סקירת ספרות :
1. ביקור משפחתי בבית חולים:
משפחה היא צוות של אנשים שקשורים בקשרי נישואין, דם ואימוץ, ומתקשרים ביניהם בנוסף, המשפחה יכולה לכלול צוות חברתי רחב יותר, המורכב משני אנשים או יותר שחיים באותו מרחב, הם בעלי קשרים סנטימנטליים משותפים, מטרות ויעדים וממלאים פעילויות תלויות זו בזו. נוכחות המשפחה מהווה מקור חשוב ליציבות פסיכולוגית עבור המטופל, כמו גם מקור לתמיכה להחלמה טובה יותר, שכן היא מסייעת לו לשמור על קשר עם ביתו וחבריו. יתר על כן, לתפקיד המשפחה, החברים והקרובים יש חשיבות חיונית לשמירה על איכות החיים בחולים המאושפזים עם בעיות כרוניות. זאת מכיוון שמשפחה יכולה לספק צרכים בסיסיים של המטופל בבית החולים במידה רבה. בנוסף, המשפחה יכולה לעזור לו להפחית את הלחץ שלו, בעוד שהיא יכולה לעודד אותו להתכתב בצורה יעילה בצורה הטיפולית שהוא עוקב אחריה. בנוסף לכך , המשפחה יכולה לכוון את המטופל על מנת להשתתף בפעילויות טיפול עצמי ולהתמודד ביעילות עם כל סיבוכי מחלתו (מנחם, רויטגרץ, שוורצמן ,2011) .
עד המאה ה -20, שירותי בריאות של המשפחה כמעט סופקו בבית. קרובי משפחה, חברים ואנשי מקצוע בתחום הבריאות המסורתי נהגו לספק לחולה תמיכה טכנית, סנטימנטלית ואינטלקטואלית מאז לידתו ועד מותו. לאחר מלחמת העולם הראשונה, הבריאות הציגה שינויים משמעותיים. השימוש בחיסונים הוארך יותר ויותר, בשילוב עם הטכניקות המשופרות של חיטוי ועיקור, העידו על תקופה חדשה לרפואה, שהושלמה עם גילוי האנטיביוטיקה. שינויים אלה השפיעו על דרך מתן שירותי הבריאות. כתוצאה מכך הועברה מתן שירותי הבריאות מהבית לבית החולים.לאחר מלחמת העולם השנייה, כל ההתפתחויות הנפיצות ברפואה ובטכנולוגיה תרמו משמעותית לצמיחת תחושות הבטיחות כלפי בית החולים. מסיבה זו נצפתה נוכחות מוגברת של חולים לבית החולים (Hajj Hussein , Chams , Chams el sayegh , Badran , Raad , Gerges , Leone , & Jurjus, 2015).
בימים ההם, ביקורי קרובי משפחה אצל חולים המאושפזים שלהם , הותרו רק באישור מנהל כל בית חולים. ואז, הותרו לביקורים של קרובי משפחה רק פעם אחת בשבוע. כמה שנים מאוחר יותר, הביקורים גדלו לשלוש פעמים בשבוע. האחריות לשליטה בשעות הביקור הוטלה על הצוות הרפואי והסיעודי, שנהג לתת למשפחה את האישור לביקור בהתאם לחומרת מצבו של המטופל (מנחם, רויטגרץ, שוורצמן ,2011) .
האפקט ההדדי מתרחש מכיוון שהמשפחה היא מערכת חברתית, שמורכבת על ידי אנשים שמתקשרים זה עם זה. לפי כך, כל שינוי במערכת משפיע על יציבותה. מכיוון שמשפחה מהווה מערכת, למחלה של חבר במערכת יש השפעה ישירה על כל המערכת. יתר על כן, לאופן שבו המערכת מגיבה יש השפעה ישירה על החבר הסובל. כתוצאה מכך, ככל שהמערכת מתפקדת ביעילות רבה יותר, כך האיברים שלה מותאמים טוב יותר. מסיבה זו, כל בני המשפחה צריכים להסתגל לבעיות שונות של חולים, על מנת לספק להם תמיכה פסיכולוגית ורגשית יעילה. מידת המשפחה בה מושפעת ממחלה של אחד מחבריה תלויה ב: הפקדת התפקידים במשפחה , התמיכה הרגשית לבני המשפחה , יציבות הדוח הכספי של המשפחה. נוכחות המשפחה במהלך האשפוז של החולים מתחזקת על ידי תפיסת הטיפול הכולל . סיעוד, כמדע ואמנות, תומך ברעיון של טיפול אנתרופוצנטרי והוליסטי. כתוצאה מכך, יש צורך באינטראקציה רציפה בין אחיות למשפחה, להשגת טיפול הכולל (Arias, Punyanunt-Carter, Narissra ,2017).
2. מדיניות ביקור חולים בתהליך האשפוז בישראל :
על פי החוק, כל בית חולים בו מאושפזים מטופלים, חייב לקבוע הסדרים וזמנים סבירים לביקור המאושפזים, בשעות שונות של היממה. הבתי חולים צריכים להודיע על הסדרים אלו למטופלים בעת הקבלה לאישפוז ולפרסמם באופן בולט בבית החולים, הנוהל צריך להתייחס בין השאר לנושאים כגון: זמני ביקור קבועים, משך זמן הביקור, מספר המבקרים בו זמנית, כניסות מבקרים למחלקות מיוחדות (כמו טיפול נמרץ, מחלקת ילדים, תינוקות), וכן קביעת מועדי פניה אל הרופא המטפל/האחות לצורך קבלת מידע אודות המאושפז. מערכת האשפוז בישראל פועלת רובה ככולה במסגרת ״שוק פנימי״ שנוצר עם החלתו של חוק ביטוח בריאות ממלכתי. האשפוז זה מסופקים שירותי הרפואה שהתושב בישראל זכאי להם, במימון המדינה ובהסדרתה, באמצעות ארבע קופות חולים האחראיות לכך, אם ברכישה ואם בייצור עצמי. האשפוז בישראל מאופיין בליקוי מבני בסיסי הפוגם בתפקודו, ועיקרו שלמדינה יש ריבוי תפקידים במערכת: מצד אחד היא הגורם המממן והמסדיר, ומצד שני היא ספקית של כמחצית משירותי האשפוז הכללי במערכת ומתחרה במוסדות אשפוז אחרים שנמצאים בפיקוחה ושגם אותם היא מממנת. מערכת האשפוז בישראל כוללת אשפוז כללי, אשפוז לבריאות הנפש, אשפוז שיקומי ואשפוז סיעודי למחלות ממושכות. תפקודה של מערכת האשפוז היה נמדד בתרומתה לבריאות ולרווחה החברתית, לרבות בהיבטים של שוויוניות, יעילות ושביעות רצון הציבור מהשירות ומהטיפול, אלא שבמציאות, למערכת האשפוז אין מדדי תפוקה מקובלים, בריאותיים בעיקר, ארוכי טווח (צ'רניחובסקי , כפיר, 2019).
3. דלריום (הזייה) :
דליריום, הידוע גם בשם מצב בלבול חריף, הוא ירידה אורגנית שנגרמה כתוצאה מתפקוד מנטלי בסיסי שהתפתח לאורך זמן קצר, בדרך כלל שעות עד ימים. דליריום היא תסמונת המקיפה הפרעות בתשומת לב, בהכרה ובהכרה. הדלריום עשוי להיות כרוך גם בחסרים נוירולוגיים אחרים, כגון הפרעות פסיכו-מוטוריות (למשל היפראקטיבי, היפו-אקטיבי או מעורב), מחזור שינה-ערות לקוי, הפרעות רגשיות והפרעות תפיסתיות (למשל הזיות ואשליות) , דליריום נגרם על ידי תהליך אורגני חריף, המהווה בעיה מבנית, פונקציונלית או כימית פיזית הניתנת לזיהוי במוח העלולה לנבוע מתהליך מחלה מחוץ למוח, אשר בכל זאת משפיע על המוח. זה יכול לנבוע מתהליך מחלה בסיסי (למשל זיהום, היפוקסיה), תופעת לוואי של תרופה, גמילה מסמים, צריכת יתר של אלכוהול, שימוש בתזיות הזיות או מכל מספר גורמים המשפיעים על בריאותו הכללית של האדם (למשל תזונה, כאב וכו). לעומת זאת, תנודות במצב / תפקוד נפשי כתוצאה משינויים בתהליכים או מחלות פסיכיאטריות בעיקר (למשל סכיזופרניה, הפרעה דו-קוטבית) אינן עומדות, בהגדרה, בקריטריונים ל'דליריום ( בלוססקי, 2012).
דליריום עשוי להיות קשה לאבחון מבלי לבסס את התפקוד הנפשי הרגיל של האדם. ללא הערכה מדויקת והיסטוריה, דליריום יכול להתבלבל בקלות עם מספר הפרעות פסיכיאטריות או תסמונות מוחיות אורגניות כרוניות בגלל סימנים ותסמינים חופפים רבים המשותפים לדמנציה, דיכאון, פסיכוזה וכו '. דליריום עשוי להתבטא מקו בסיס של מחלות נפש קיימות, נכות אינטלקטואלית בסיסית או דמנציה, מבלי שנגרם כתוצאה מבעיות אלה , טיפול בדליריום מחייב זיהוי וניהול הגורמים הבסיסיים, ניהול תסמיני דליריום והפחתת הסיכון לסיבוכים(הוך, 1996).
במקרים מסוימים משתמשים בטיפולים זמניים או סימפטומטיים כדי לנחם את האדם או כדי להקל על טיפול אחר (למשל, מניעת אנשים לשלוף צינור נשימה), תרופות אנטי-פסיכוטיות אינן נתמכות לטיפול או למניעת דליריום בקרב מי שנמצא בבית חולים. כאשר הזיה נגרמת על ידי אלכוהול או נסיגה היפנוטית מרגיעה, משתמשים בדרך כלל בבנזודיאזפינים. ישנן עדויות לכך שניתן להפחית את הסיכון לדליריום אצל מאושפזים על ידי טיפול כללי טוב שיטתי , דליריום משפיע על מכלל האנשים המאושפזים. השכיחות הכוללת בקרב האוכלוסייה הכללית היא מעט , אך זו עולה עם הגיל למבוגרים מעל גיל 85. בקרב מבוגרים, דליריום מופיע בחלק משמעותי מהמאושפזים, חלקם מאלה בטיפול נמרץ, והחלק השני מהנמצאים בבתי אבות או בסביבת טיפול. בקרב הנזקקים לטיפול קריטי, הזיה מהווה סיכון למוות בשנה הבאה(פישר, 2018).
4. אבחונים ושיטות לבדיקת דיליריום:
שימוש בקריטריונים של סולם DSM-5 –מדריך לזיהוי מחלות נפשיות, לדליריום כמסגרת, זיהוי מוקדם של תסמינים ובחינת ההיסטוריה הרפואית של החולה, יחד עם כל אחד מהתסמינים הקליניים, יכולים לסייע באבחון דליריום. לא ניתן לבצע אבחנה של דליריום ללא הערכה קודמת של רמת התפקוד הקוגניטיבי של המטופל. במילים אחרות, אדם עם מוגבלות שכלית או דמנטית עשוי להיראות מטעה, אך יכול להיות שהוא פועל רק מתוקף יכולתו המנטלית הבסיסית, ולא בהכרח שהוא סובל מדליריום (European Delirium Association, 2014).
אבחון הדליריום מתחיל מבחינה מדוקדקת של המצב הכללי של המטופל. הנחיות קליניות רבות ממליצות לאבחן דליריום כאשר הוא מופיע בפני נותני שירותי הבריאות. עדויות רבות מראות, עם זאת, כי הדליריום לא מאובחן ברבים מהמקרים. שיעורי אבחון גבוהים יותר של דליריום אפשריים כאשר בוחנים את המצב הכללי של המטופל, וניתן להיעזר בהם בסינון מקרי דליריום מאומתים. מצבים רבים כאלה פורסמו, והם משתנים עם הזמן, המורכבות שלהם, והצורך בהכשרה (European Delirium Association, 2014).
דוגמאות לכלים לשימוש בפרקטיקה קלינית הם: סולם התסיסה והרגעה של ריצ'מונד (RASS) – רגיש מאוד וספציפי לאבחון דליריום בחולים מבוגרים. סולם תצפית של רמת עוררות (OSLA) – רגיש מאוד וספציפי לאבחון דליריום בחולים מבוגרים. שיטת הערכת בלבול אצל החולה (CAM). סולם הקרנת תצפית על דליריום (DOS). סולם הקרנת דליריום סיעודי (Nu-DESC) (Quispel-Aggenbach, Holtman, Zwartjes, Zuidema, & Luijendijk, 2018).
דגש רב מושם על סינון של בחירת הכלי המתאים בו משתמשים. זה, יחד עם תיעוד נכון ומודעות של הצוות הרפואי, יכולים להשפיע על התוצאות הקליניות. מבלי להשתמש באחד מהכלים הללו, הצוות הרפואי יכול להחמיץ 75% ממקרי הדליריום של טיפול נמרץ, ולהשאיר את המטופל ללא התערבויות נכונות שיעזרו להפחית את משך ההזיה (Quispel-Aggenbach, Holtman, Zwartjes, Zuidema, & Luijendijk, 2018).
עוד כלי חשוב לאבחון הדליריום הוא ביחידה לטיפול נמרץ. אנשים הנמצאים בטיפול נמרץ נמצאים בסיכון גבוה יותר לדליריום, והזיה בטיפול נמרץ עלול להוביל להנשמה ממושכת, שהייה ממושכת יותר בבית החולים, לחץ מוגבר על המשפחה והמטפלים ועלייה בסיכון למוות. בטיפול נמרץ, ההנחיות הבינלאומיות ממליצות לכל חולה להיבדק לדליריום מדי יום, בדרך כלל פעמיים או יותר ביום, באמצעות כלי קליני מאומת. ההגדרה של הזיה שבה משתמשים אנשי המקצוע בתחום הבריאות, היא האם המטופל יכול לשים לב ולעקוב אחר פקודות פשוטות. כלי האבחון הנפוצים ביותר הם שיטת הערכת הבלבול עבור טיפול נמרץ (CAM-ICU), ורשימת הבדיקות לזיהוי דליריום בטיפול נמרץ (ICDSC). תרגומים של כלים אלה קיימים ביותר מ -20 שפות ומשמשים כלים בטיפול נמרץ ברחבי העולם עם סרטוני הדרכה וטיפים ליישום (Gusmao-Flores, Salluh, Chalhub, & Quarantini, 2012).
5. סולם תצפית הדליריום – delirium observation screening scale:
סולם תצפית הדליריום (DOS), הוא סולם של 25 פריטים, ופותח בכדי לאפשר זיהוי מוקדם של דליריום, על פי קריטריוני המדריך האבחוני והסטטיסטי, בהתבסס על תצפיות אנשי הצוות הרפואי במהלך הטיפול הרגיל. הסולם נבדק לתקפות התוכן על ידי קבוצה של שבעה מומחים בתחום ההזיות. עקביות פנימית, תוקף חיזוי ותוקף מקביל נבדקו בשני מחקרים פרוספקטיביים עם קבוצות סיכון גבוהות של חולים: חולי רפואה גריאטרית וחולי שבר בירך. סולם תצפית הדליריום נקבע כתקף לתוכן והראה עקביות פנימית גבוהה. תוקף חיזוי כנגד אבחנה סטטיסטית וידנית של דליריום הוא טוב בשני המחקרים. המסקנה הכוללת היא כי סולם תצפית הדליריום מראה תוקף ואמינות מספקים, כדי להנחות זיהוי מוקדם של דליריום על ידי תצפית של הצוות הרפואי (Schuurmans, Shortridge-Baggett, & Duursma, 2003).
6. השפעת ביקור משפחתי על חולים :
ביקור גמיש יכולה לסייע ביצירת סביבת ריפוי בה מושגות תוצאות אופטימליות של המטופל. ביקור גמיש משפר את הבטיחות הכללית והתקשורת של המטופלים בנוסף לרמת שביעות הרצון של בני המשפחה ואנשי הצוות. יתר על כן, היתרונות האחרים בנושא זה כוללים השפעות מרגיעות, תמיכה ונוחות הנובעות מנוכחותם של בני המשפחה. מחקרים מצביעים גם על כך שביקור גמיש מגביר את שביעות רצון המטופלים ובני משפחותיהם, מפחיתה את חרדתם ומסייעת להם להשתלב בצורה יעילה יותר, ביקורים פתוחים עלולים לגרום לירידה בחרדת המטופלים, לשיפור בפרופילים ההורמונליים שלהם ולירידה בסיבוכים לב וכלי דם. יתר על כן, עמדות אחיות טיפול נמרץ למדיניות מסוג זה משתנות מאוד ומדיניות זו לא מיושמת תמיד על ידי האחיות השולטות בגישה לחולים (Zhang, Tzortzopoulos, & Kagioglou ,2018).
חולים, מבקרים, אחיות ורופאים הביעו דעות משותפות בנוגע לתרומה החיובית של המשפחה לטיפול בחולה בבית החולים. המבקרים עצמם רוצים לקחת על עצמם את תפקיד האנימטור, המפקח, המורה, הבחור והשחקן. יתר על כן, כפי שצוין לעיל, המשפחה מהווה מקור חשוב לתמיכה פסיכולוגית ורגשית בחולים המאושפזים . הפעילויות החשובות ביותר שמשפחה יכולה לבצע במהלך אישפוזו של אחד מחבריה הן כדלקמן: שמירה על תקשורת המטופל עם המשפחה וקרובי המשפחה, עידוד המטופל , התמיכה הרגשית והפסיכולוגית של המטופל ,ייצוג המטופל והודעתו על נושאים הנוגעים אליו, שיתוף פעולה במהלך תהליך טיפולי ,השתתפות בתכנון הטיפול בחולה, השתתפות במתן הטיפול בחולה, כגון עזרה במהלך הארוחות, היגיינה אישית, החלפת סדינים ושמיכות, עיסוי הגוף, הנחת מדחום, העלאת המטופל מהמיטה, עזרה לו בבדיקות רפואיות, הגנה על המטופל מפני תאונות ו סכנות אחרות (Basal,2012).
צרכי המשפחה במהלך הטיפול בחולה : אשפוזו של המטופל אינו דבר נעים עבור כל אדם במשפחה, מכיוון שהוא עלול לגרום למשבר במשפחה עקב תפקוד לקוי וחוסר יציבות. יחד עם זאת, חולים שמשפחותיהם מציגות עמידות מופחתת אינם מגיבים מספיק ביישום הטיפול הטיפולי. על מנת להימנע ממשבר במשפחה, חשוב לאמוד את כל צרכי המשפחה, שסווגו כדלקמן: צרכי ידע, צרכים רגשיים וצרכים אישיים(Hashim & Hussin 2012).
ביבליוגרפיה :
בלוססקי י' (2012). דליריום בקשיש עדכון ברפואה פנימית (2006-) , 27: 41-45, 2012.
הוך, ת' (1996). דליריום, דמנציה ודיכאון אצל קשישים: מאפיינים ובעיות הקשורות בהבחנה ואיבחון הפורום: עלון לסיעוד פסיכוגריאטרי , 5: 32-34, 1996.
מנחם, ש' , רויטגרץ, א', שוורצמן, פ' (2011). הקשר בין הרופא הראשוני, למטופליו ולמחלקה בזמן אשפוז בבית חולים הרפואה, , 150 (4): 322-326, 2011.
פישר, ת'( 2018). ניהול טיפול בדליריום בחולים מאושפזים הקפסולה (דצמבר 2018), עמ' 19-22.
צ'רניחובסקי,ד', כפיר,ר' ( 2019). מערכת האשפוז הכללי בישראל: תמונת מצב [מתוך המדור: בריאות]. דוח מצב המדינה (2019), עמ' 341-376.
Arias, V. & Punyanunt-Carter, Narissra. (2017). Family Communication and Culture.
Basal, A,. (2012). Perception of Health Care Providers, Patient’s Families and Patients Towards Family Presence During Invasive Procedures in Emergency Care Units. 8. 152-161.
European Delirium Association. (2014). The DSM-5 criteria, level of arousal and delirium diagnosis: inclusiveness is safer. BMC medicine, 12(1), 141.
Gusmao-Flores, D., Salluh, J. I. F., Chalhub, R. Á., & Quarantini, L. C. (2012). The confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU) and intensive care delirium screening checklist (ICDSC) for the diagnosis of delirium: a systematic review and meta-analysis of clinical studies. Critical care, 16(4), R115.
Hajj Hussein, I., Chams, N., Chams, S.,el sayegh, S., Badran, R.,Raad, M., Gerges, A., Leone, A., & Jurjus, A. (2015). Vaccines Through Centuries: Major Cornerstones of Global Health. Frontiers in Public Health. 3. 10.3389/fpubh.2015.00269.
Hashim F,. & Hussin R,. (2012). Family Needs of Patient Admitted to Intensive Care Unit in a Public Hospital. Procedia – Social and Behavioral Sciences. 36. 103–111. 10.1016/j.sbspro.2012.03.012.
Quispel-Aggenbach, D. W. P., Holtman, G. A., Zwartjes, H. A. H. T., Zuidema, S. U., & Luijendijk, H. J. (2018). Attention, arousal and other rapid bedside screening instruments for delirium in older patients: a systematic review of test accuracy studies. Age and Ageing, 47(5), 644-653.
Schuurmans, M., Shortridge-Baggett, L., & Duursma, S., (2003). The Delirium Observation Screening Scale. Research and theory for nursing practice. 17. 31-50. 10.1891/rtnp.17.1.31.53169.
Zhang, Y,. Tzortzopoulos, P,. & Kagioglou, M,. (2018). Healing built-environment effects on health outcomes: environment–occupant–health framework. Building Research & Information. 1-20. 10.1080/09613218.2017.1411130.