המחלקה למדעי ההתנהגות
הצעת מחקר לעבודה סמינריונית בנושא:
חיזוק חברתי והשפעותיו על היכולת לוויסות רגשי בקרב אוכלוסיית קשב וריכוז
תוכן עניינים
מבוא
הפרעת קשב ריכוז והיפראקטיבית ((Attention deficit hyperactivity Disorder/ ADHD, היא הפרעה התפתחותית קוגניטיבית ואבחונה מחייב זיהוי של מספר תסמינים עד גיל 12. ההפרעה היא הטרוגנית ושכיחה בקרב האוכלוסייה הכללית וברוב מדינות העולם בשיעורים של 6%-9% (American Psychiatric Association, 2013). כפי שמרמז שמה, ההפרעה מתבטאת ביכולת לשמור על ריכוז לאורך זמן, ומאופיינת בתזזיתיות יתר, והיא עלולה לגרום לקושי משמעותי בניהול אורח חיים תקין. תסמיני המחלה נעים על ספקטרום רחב ומגוון הן באספקט הבין אישי והן באספקט האישי. במקרים רבים ההפרעה מתבטאת בקו-מורבידיות (תחלואה נלווית) כגון הפרעת התנגדות, חרדה, דיכאון וחוסר יכולת לווסת מצבי רוח, שבתורם יובילו לקשיים בלימודים, חוסר מוטיבציה וקשיי תעסוקה בחיים הבוגרים. האוכלוסייה הסובלת מהפרעת קשב ריכוז והיפראקטיביות מאופיינת כתנודתית יותר במצב הרוח ו25% ממנה יחוו דיכאון כרוני במהלך חייהם, וזאת בהשוואה לאוכלוסייה הבריאה (Fischer Et al, 2009) (אל-דור, לשם, אלבוחר-הובנה ושנער-קסל, 2013).
בעבור הסובלים מהפרעה זו לעיתים קרובות קיים קושי בקיום אינטראקציות חברתיות, וכישוריהם החברתיים הם ירודים. קשיים אלה נובעים מחוסר יכולת של זיהוי והתמודדות עם רגשות. מחצית מאלו שאובחנו בילדות כלוקים בהפרעה, ימשיכו להראות את הסימפטומים של הלקות גם בבגרותם, ובמצב זה ההפרעה מוגדרת ככרונית. מחקרים מראים שישנו קשר בין ההפרעה לבין הפרעות נוירולוגיות, ביולוגיות וגנטיות, הקשורים בין היתר בכשל בפעילות המערכת העצבית, תפקוד הקתכולאמינים ותפקוד לקוי במנגנונים עצביים במוח (אל-דור, לשם, אלבוחר-הובנה ושנער-קסל, 2013; מושבה ואמסלם, 2016).
הפרעת הקשב והריכוז קשורה באופן הדוק למערכת התגמול במוח, שמבוססת על פעילותו של הדופמין במוח. דופמין הינו נוירוטרנסמיטר והורמון המבוסס על תרכובת אורגנית המשתייכת למשפחת הקתכולאמינים ומצוי במערכת העצבים המרכזית וההיקפית. הדופמין מעורב במספר תהליכים קוגניטיביים הכרחיים, אשר בעת פעילות לקויה בהם עלול להיווצר קושי בתחומי חיים רבים, וכתוצאה מכך תיתכן ירידה באיכות החיים. לדופמין מספר מסלולים המגלמים תפקיד חשוב בוויסות התנועה, יכולת הקשב והריכוז, חשיבה גבוהה, מוטיבציה, התמכרויות ושליטה ברגשות. בקרב הסובלים מהפרעת קשב וריכוז נצפתה מוטיבציה פחותה בהשוואה לאוכלוסייה הכללית, זאת מכיוון שמתרחשות פעילויות אבנורמאליות בגרעין האקומבנס שבמערכת המזולימבית ובקולטני הדופמין מסוג D, אשר מהווים חלק אינטגרלי ממנגנון התגמול והמוטיבציה, ומבוססים גם הם על פעילות דופמינרגית. ישנן תרופות מסחריות רבות לטיפול נקודתי בתסמיני הפרעת הקשב והריכוז, אשר מבוססות על מניפולציות סינטטיות במכניקה של מסלולי הדופמין. באופן בלעדי, דופמין הוא החומר המופרש בעת חיזוק חיובי במנגנון התגמול ובהרגשה הטובה והממכרת הנלווית אליו (Volkow Et al, 2010).
תגמול או חיזוק ( (Reward/Reinforcmentהוא מונח המתאר פעולות אשר תוצאותיהן יגרמו למערכת המזולימבית להפריש דופמין כתגובה לגירוי שהושג (2010 ,Carrion, Stamelou, Rodriguez, Gonzalez & Poppel), ובעקבות כך יחווה האדם עונג בעת ביצוע פעולה חיובית. התגמול ניתן לתיאור על ידי כך שבאמצעותו נוצרת ומשתמרת נטייתו של האדם לפעולות אבולוציוניות-הישרדותיות כגון פעילויות כמו אכילה, פידבק אודות פעולה מסוימת, יחסי מין והישגיות בשלל תחומי החיים. ככלל מנחה, צליחה בגירוי משמעותי יותר תוביל לאקטיבציה משמעותית יותר במנגנוני התגמול ((Matsumoto & Hikosaka, 2009, ובעקבות כך יחווה הפרט תחושת תגמול אינטנסיבית יותר. מכך משתמע שגירוי אשר בגינו יתקבל תגמול כתוצאה מפידבק חיובי לצורך העניין, יוביל לאקטיבציה של אזורים אלה והפרשת דופמין, מה שיגרום לפרט לחוויה טובה ולעלייה במוטיבציה בעת ביצוע של גירוי זה מחדש, וזאת בניגוד לגירוי שעליו לא נתקבל כל תגמול.
אחד המחקרים הראשונים בתחום הגירוי החיובי במוח היה המחקר של פאבלוב, שבו נבדק התגמול החיובי אצל כלבים. בעקבות מחקר זה תיאוריית התגמול התפתחה ונחקרה אמפירית, וכיום קיימת ספרות מחקרית ענפה בעניין זה. קיימת ההנחה בקרב הקהילה המדעית שמנגנון התגמול מהווה שחקן מפתח במצבים חברתיים והאבנורמאליות שלו מקושרת למצבים התנהגותיים כגון הנטייה להתמכרות והימורים (Reuter et al., 2005), והפרעות אישיות כדוגמת אימפולסיביות והתנהגות אנטי סוציאלית (Buckholtz et al., 2010). באופן טבעי, קיימים נוירונים במוח התיכון (Midbrain), המעורבים במנגנון התגמול אשר יבצעו אקטיבציה על ידי גירוי מתגמל או גירוי החוזה תגמול (Morris, Arkadir, Nevet, Vaadia & Bergman, 2004). על כן ניתן לשער כי אקטיבציה יזומה של אזורים אלה ע"י גירויים מסוג זה ישפיעו על נבדק הסובל מהפרעת קשב וריכוז. עניין זה יכול להוות פתח להבנת השליטה על מרכיבי ההפרעה ודרכי הטיפול בה.
בכדי להבין טוב יותר כיצד ניתן לעזור לאנשים עם הפרעת קשב וריכוז, חשוב להבין את מערכת התגמול במוח. התגמול הוא מונח רחב וקיימים סוגי תגמול רבים. מחקר אחד בדק את הקשר שבין סוגי התגמול השונים לאיכות הביצועים במשימה קוגניטיבית מסוג GO/NO GO, ובו השתתפו 32 נבדקים שמחציתם מאובחנים כבעלי הפרעת קשב וריכוז, ומחציתם נמנים עם האוכלוסייה הבריאה. הצלחה במשימה הוגדרה רק עבור אינהיביציה מוצלחת במשימת NO GO, ופידבק חיובי חברתי כתגמול ניתן בעת אינהיביציה מוצלחת. נמצא אפקט אינטראקציה בין תגמול חברתי-אינפורמטיבי כתוצאה מפידבק חיובי, והצלחה במשימה הקוגניטיבית בקרב קבוצת הנבדקים בעלי הפרעת קשב וריכוז. במילים אחרות, התגמול היעיל ביותר עבור ביצוע מטלות קוגניטיביות באופן שקול ואיכותי יותר הוא תגמול אינפורמטיבי-חברתי, דהיינו, תגמול אשר מספק מידע אודות הצלחה או כישלון במשימה וכולל פידבק חברתי כגון מחמאה או פנים מחוייכות, ולא תגמול מוחשי כגון כסף. תגמול מסוג זה משמעותי הרבה יותר כאשר מדובר על הסובלים מהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיבית (Kohls, Konrad, Herpetz-Dahlmann, 2009). מערכת התגמול והיכול לווסת רגשות קשורות ומשלימות אחת את השנייה, ושתי מערכות אלה חשובות במיוחד אצל אנשים בעלי הפרעת קשב וריכוז.
וויסות רגשי: וויסות רגשי היא היכולת להבין את הסיטואציה ולהגיב לה בהתאם ובאופן ההולם אותה. וויסות רגשי הוא תהליך אשר יכול להתבצע במודע ואף לא במודע (Rottenberg & Gross, 2003 ; Bargh & Williams, 2007). בדומה להפרעת קשב וריכוז, היכולת לוויסות רגשי אף היא גנטית, תורשתית, ומבוססת על מערכות הדופמין במוח, ובראשן ניתן גם כאן להגדיר דיספונקציה של הקולטן D2 כגורם משפיע במידה ניכרת (Blasi et al, 2009).
כחלק מהחוויה האנושית, אנו נתקלים בסיטואציות ואינטראקציות שונות ומגוונות אשר לעיתים מציפות בנו רגשות שליליים. וויסות רגשי הוא תהליך חיוני על מנת להכיל רגשות אלה מבלי לפגוע בעצמנו או בזולת. בהקשר הבין אישי, וויסות רגשי הינו תנאי נחוץ על מנת לבסס מערכות יחסים איכותיות על כל סוגיהן. בהקשר התוך אישי, וויסות רגשי איכותי נדרש על מנת להגיע למצב של רגיעה לאחר מצבים הגורמים לרגשות ותחושות שליליים. אי יכולת לווסת רגשות ותחושות אלה בתורם עלולים לגרור חוסר מנוחה רגשית ומועקה על הפרט.
ישנם מספר דרכים לוויסות הרגשי אצל האדם. הוויסות רגשי יכול להיעשות כאשר אדם אחר מסייע בכך (וויסות רגשי בין אישי) וכאשר הפרט עושה זאת בעצמו (וויסות רגשי בין אישי). ניתן לומר באופן חד משמעי שוויסות רגשי בין אישי אשר נעשה על ידי אדם בעל קרבה סנטימנטלית לפרט יעיל יותר בהפחתת המצוקה הרגשית (Levy-gigi, Shamay-tsoory, 2017). הרגשות מתרחשים כאשר ישנו גירוי בתפיסתו של האדם, ואז הוא מזהה את סוג הגירוי, והוא שם לב לתכונות הגירוי. לאחר מכן, הפרט מעריך את המשמעות הרגשית של הגירוי וזה עלול לעורר אותו מבחינה רגשית, פיזיולוגית והתנהגותית (Kuppens, Stouten & Mesquita, 2009).
קיימים מודלים רבים לתיאור הדרכים לוויסות הרגשי. הסחת הדעתDistraction) ) היא אחת מהן. הסחת הדעת היא אסטרטגיית לוויסות רגשי הנעשית בשלבי העיבוד הרגשי הראשוניים, וכרוכה במיקוד הקשב בנושא או אובייקט אחר מהגירוי שמעורר את הרגש. אסטרטגיה זו יעילה לטווח הקצר.
הערכה קוגניטיבית מחודשת (Reappraisal) הינה אף היא אסטרטגיה לוויסות רגשי. בשלב מאוחר יותר בעיבוד הרגשי, הפרט ישתמש במשאבים קוגניטיביים על מנת לעבד מחדש את משמעות הגירוי וכדי לפרש אותו בצורה שונה. בשלב זה, כשל בפירוש רגשות איכותי על ידי הפרט יוביל לוויסות רגשי לקוי, היכול לגרום נזק לו ולסביבתו.
במסגרת עבודת מחקר זו בחרתי להתמקד בהשפעתו של התגמול הבין אישי כתוצאה מהפידבק החברתי, על היכולת לוויסות רגשי בקרב נבדקים הסובלים מהפרעת קשב וריכוז והיפראקטיבית. מטרתי לייצר מדידה תקפה ומהימנה אשר תשפוך אור על הנושא ותבחן את השפעותיו במידה ואלו קיימים.
לאור האמור לעיל השערות המחקר הן:
- ימצא קשר בין תגמול בין אישי חברתי והיכולת לוויסות רגשי
- ימצא קשר בין רמת הקרבה של הנבדק כלפי בן זוגו לניסוי אל בין היכולת לוויסות רגשי
שיטה
שאלת המחקר:
האם לחיזוק חברתי ישנה השפעה על היכולת לווסת רגשות בקרב אנשים בעלי הפרעת קשב וריכוז ?
משתנה בלתי תלוי:
חיזוק חברתי
משתנה תלוי:
היכולת לווסת רגשות בקרב אנשים בעלי הפרעת קשב וריכוז
אוכלוסיית המחקר:
מחקר זה יכלול 44 נבדקים המחולקים לזוגות כאשר כל זוג מונה נבדק עם ADHD ונבדק בריא. הנבדקים שיבחרו יהיו סטודנטים מאוניברסיטת אריאל. הנבדקים יגויסו למחקר באמצעות הרשתות החברתיות ופרסום הניסוי ע"י האוניברסיטה. המחקר יכלול נשים וגברים מכל מעמד סוציו-אקונומי. נבדקים בעלי הפרעת קשב וריכוז ADHD ידרשו לדווח על כך ויונחו לא ליטול תרופות להפרעת קשב וריכוז לפני הניסוי.
אתיקת המחקר:
לנבדקים יובהר כי הניסוי כולל תמונות קשות לצפייה וביכולתם להפסיק את הניסוי כל זמן שיראו לנכון. על הנבדקים למלא טופס הסכמה מדעת. יוסבר לנבדקים שכל פרטיהם יהיו חסויים ולא ימסרו לגורמים אחרים. הניסוי עומד בתנאי ועידת האתיקה.
הטיות במחקר:
על מנת להימנע מכיול לקוי והטיה בפלט של המכשיר עוקב-עיניים הנבדקים נדרשים להגיע ללא איפור בעיניים ולא לשתות קפה כשעה לפני הניסוי.
הליך המחקר:
כל זוג יונחה שלא לדבר במהלך הניסוי אלא אם הדבר הכרחי למהלכו התקין. טרם תחילת הניסוי הנבדקים יענו על שאלונים (שאלון דמוגרפי, CAARS, שאלון חברות, TAS). לאחר מכן הנבדקים יעברו הדרכה אודות האסטרטגיות לוויסות רגשי (הערכה מחדש/הסחה) והוראות הניסוי יוסברו להם. כמו כן יתבצע אימון על מנת לוודא שהם הבינו את ההוראות. לנבדקים יחולקו לתפקידים – מווסת (Regulator) ומטרה (Target). כל אחד ייבדק במחשב נפרד, ובעבור הTarget יורכב מכשיר העוקב אחר תנועות העיניים.
הניסוי מורכב מארבעה חלקים, כל חלק יופיע רנדומלית. יעשה שימוש בתמונות מעוררות רגש מתוך מאגר המוצגות לנבדק וגם הן יופיעו רנדומלית כאשר לאחר כל חמש תמונות יביע הנבדק את תחושותיו בכמה מילים. חלק אחד של הניסוי (session 1) הוא תוך אישי. בחלק זה תוצג תצוגה מקדימה של תמונה מעוררת רגש, ולאחר מכן כל נבדק בנפרד נדרש לבחור בין 2 צבעים של מסגרות (כחולה או ירוקה). בהתאם לבחירתו תופיע תמונה מעוררת רגש (למשך 5000 מילי-שניות) עם המסגרת שבחר. זהו מצב ביקורת שבו הנבדקים לא נדרשים להפעיל שום אסטרטגיה לוויסות רגשי. כל אחד מבני הזוג עובד בנפרד במחשב מבלי לדעת מה עושה בן זוגו לניסוי.
החלק שני (session 2) של הניסוי הוא בין אישי. בחלק זה הRegulator נדרש לבחור בין שני צבעי מסגרת (כחול/ירוק) עבור הTarget , בהתאם לבחירתו מופיעה תמונה עם צבע המסגרת שבחר על מסכו של הTarget שנדרש לא לבחור באסטרטגיה. במסכיהם של הנבדקים תוצג תצוגה מקדימה של תמונה מעוררת רגש. התמונה תופיע במסכים של שניהם ותוצג למשך 5000 מילישניות. על הTarget להביט בתמונה תוך ניסיון לוויסות רגשי באמצעות האסטרטגיה שנבחרה לו על ידי הRegulator.
החלק שלישי של הניסוי (session 3) הוא תוך אישי. בשלב זה יבחר הTarget מבין אופציות שיוצגו במסך (הסחה/הערכה מחדש). בהתאם לבחירתו, נדרש ממנו להתבונן בתמונות וליישם את האסטרטגיה שבחר, בזמן זה יענה הRegulator על שאלון לדיווח עצמי.
בשלב הרביעי לניסוי (session 4) הנבדקים יענו על השאלונים לדיווח עצמי, ולאחר מכן יצאו להפסקה של כחצי שעה. לאחר ההפסקה הנבדקים יתחלפו בתפקידים ויבצעו מחדש את הניסוי.
כלי המחקר:
- מכשיר למעקב עיניים – מודד את התרחבות האישון, התמקדות הנבדקים ותנועות עיניים.
- מערכת התמונות הרגשיות בינלאומית (IAPS) – מכילה תמונות ברמות שונות של עוררות רגשית שלילית. נע בין עוצמה – שלילית נמוכה לעוצמה שלילית גבוהה.
- סולם דירוג הפרעות קשב וריכוז של (Conners (CAAS.
- סולם Likert בן 9 נקודות – מודד את רמת המצוקה של המשתתפים (כאשר המספרים הגבוהים יותר מצביעים על מצוקה גדולה יותר).
- מדד תגובתיות בין-אישיים (IRI) – הבודק יכולות אמפתיות. מדד זה משתמש בארבע תתי-תאים: נטילת פרספקטיבה, דמיון, דאגה אמפתית ומצוקה אישית.
- שאלון דמוגרפי.
- שאלון הידידות – מכיל חמש שאלות, המדורגות במדדים של שבע נקודות, החל מציון נמוך של 1 (ידידות פחות אינטימית) ועד 7 (חברות אינטימית יותר) (Rosenblatt & Greenberg, 1991).
- מלאי הדיכאון של בק (BDI) – מכשיר בן 21 פריטים המעריך את תסמיני הדיכאון.
- – מלאי החרדה של המדינה – תכונה (STAI) – שאלון בן 40 פריטים המודד רמת חרדה.
- סולם Alexithymia Scale) TAS-20) – מכשיר בן 20 פריטים המעריך קושי בזיהוי ותיאור רגשות.
- שאלון מוטיבציה, קרבה וחיבה הכולל 5 שאלות בציונים 1-100.
מקורות
אל-דור, י', לשם, ח', אלבוחר-הובנה, ת', שנער-קסל, ה' (2013). אם מישהו היה אומר לי-מדריך להורים של תלמידים בעלי הפרעות קשב. משרד החינוך.
מושבה, מ', אמסלם, ד' (2016). הפרעות מוחצנות הפרעת קשב וריכוז. בתוך: לחיות עם הפרעות קשב וריכוז ADHD – אגודת ניצן.
American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Washington, DC
Fischer, A. G., Bau, C. H., Grevet, E. H., Salgado, C. A., Victor, M. M., Kalil, K. L., … & Belmonte-de-Abreu, P. (2007). The role of comorbid major depressive disorder in the clinical presentation of adult ADHD. Journal of psychiatric research, 41(12), 991-996.
Wilens, T. E., & Spencer, T. J. (2010). Understanding attention-deficit/hyperactivity disorder from childhood to adulthood. Postgraduate medicine, 122(5), 97-109.
Volkow, N. D., Wang, G. J., Newcorn, J. H., Kollins, S. H., Wigal, T. L., Telang, F., … & Wong, C. (2011). Motivation deficit in ADHD is associated with dysfunction of the dopamine reward pathway. Molecular psychiatry, 16(11), 1147.
Arias-Carrión, O., Stamelou, M., Murillo-Rodríguez, E., Menéndez-González, M., & Pöppel, E. (2010). Dopaminergic reward system: a short integrative review. International archives of medicine, 3(1), 24.
Matsumoto, M., & Hikosaka, O. (2009). Two types of dopamine neuron distinctly convey positive and negative motivational signals. Nature, 459(7248), 837.
Reuter, J., Raedler, T., Rose, M., Hand, I., Gläscher, J., & Büchel, C. (2005). Pathological gambling is linked to reduced activation of the mesolimbic reward system. Nature neuroscience, 8(2), 147.
Rottenberg, J., & Gross, J. J. (2003). When emotion goes wrong: Realizing the promise of affective science. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 227-232.
Buckholtz, J. W., Treadway, M. T., Cowan, R. L., Woodward, N. D., Benning, S. D., Li, R., … & Smith, C. E. (2010). Mesolimbic dopamine reward system hypersensitivity in individuals with psychopathic traits. Nature neuroscience, 13(4), 419.
Morris, G., Arkadir, D., Nevet, A., Vaadia, E., & Bergman, H. (2004). Coincident but distinct messages of midbrain dopamine and striatal tonically active neurons. Neuron, 43(1), 133-143.
Kohls, G., Herpertz-Dahlmann, B., & Konrad, K. (2009). Hyperresponsiveness to social rewards in children and adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Behavioral and Brain Functions, 5(1), 20.
Rottenberg, J., & Gross, J. J. (2003). When emotion goes wrong: Realizing the promise of affective science. Clinical Psychology: Science and Practice, 10(2), 227-232.
Bargh, J. A., & Williams, L. E. (2007). The nonconscious regulation of emotion. Handbook of emotion regulation, 1, 429-445.
Blasi, G., Bianco, L. L., Taurisano, P., Gelao, B., Romano, R., Fazio, L., … & Masellis, R. (2009). Functional variation of the dopamine D2 receptor gene is associated with emotional control as well as brain activity and connectivity during emotion processing in humans. Journal of Neuroscience, 29(47), 14812-14819.
Levy-Gigi, E., & Shamay-Tsoory, S. G. (2017). Help me if you can: Evaluating the effectiveness of interpersonal compared to intrapersonal emotion regulation in reducing distress. Journal of behavior therapy and experimental psychiatry, 55, 33-40.
Kuppens, P., Stouten, J., & Mesquita, B. (2009). Individual differences in emotion components and dynamics: Introduction to the special issue. Cognition and Emotion, 23(7), 1249-1258.