תאריך: 14/7/2019
תקציר
רקע: שיתוק מוחי הוא קבוצה של ליקויים בהתפתחות התנועה והיציבה המיוחסת להפרעה לא פרוגרסיבית המתרחשת במוח המתפתח של העובר והתינוק וגורמת למגבלות בפעילות. לליקויים המוטוריים בשיתוק מוחי מתלוות בדרך כלל גם הפרעות חושיות, קוגניטיביות, תקשורתיות תפיסתיות ו/או התנהגותיות ו/או הפרעות אפילפטיות". סביבה עשירה בגירויים מוטוריים ואימון מוטורי מורכב, עשויים לעזור לשפר את האלסטיות והמבנים העצביים הפגומים של ילד עם שיתוק מוחי או מוגבלות שכלית. הפעילות הגופנית והתפקוד במאמץ, חשובים לילדים אלה, לא רק בשל הסיכוי לשפר את היכולות המוטוריות הגסות שלהם, אלא גם בכדי למנוע מחלות המזוהות עם אורח חיים ישבני דוגמת מחלות קרדיווסקולריות.
מטרת המחקר: בדיקת הערכת הצוות המטפל את תכנית הטיפול (האימון הגופני) בה הוא משתמש עבור ילדים ומתבגרים עם שיתוק מוחין עם GMFCS ברמה 4-5.
שיטות: לצורך המחקר הוכן שאלון בן 10 שאלות, הלקוחות ממבחן GMFM, אשר מיועד לאבחון שינויים בתפקודי מוטוריקה גסה בילדים עם שיתוק מוחין. השאלון כלל שאלות המותאמות להערכת ילדים ומתבגרים עם שיתוק מוחין GMFCS ברמה 4-5 כגון: הבאת הגפיים העליונות אל קו האמצע בשכיבת פרקדן, הרמת הראש בשכיבת אפיים, זחילה בעמידת שש וכו'. הצוות המטפל, שכלל שתי פיזיותרפיסטיות, נתבקש להעריך את תכנית הטיפול בילדים. החוקרת עקבה אחר הערכת עבודתן של הפיזיותרפיסטיות לפני תכנית הטיפול ולאחר 8 שבועות טיפול.
תוצאות: לא נמצאו הבדלים מובהקים במדדי ההערכה של הפיזיותרפיסטיות אחרי תכנית ההתערבות.
מסקנות: לפי הערכת הצוות המטפל את תוצאות האימון ניכר שנדרש שינוי משמעותי בתכנית. מצד שני משך זמן המעקב יתכן שהיה קצר ולפיכך כשלב ביניים רצוי לבצע מעקב ממושך יותר אחרי מדדי ההערכה של הצוות המטפל באשר ליעילות הטיפול – אימון.
תוכן עניינים
2.3 שיתוק מוחי ופעילות גופנית. 7
2.4 שיתוק מוחין בילדים- אפידמיולוגיה וגילאים. 8
2.5 אבחון וסווג תפקוד מוטורי 9
2.6 שיתוק מוחין ותפקוד במאמץ. 11
2.7 פעילות גופנית ונוירופלסטיות של המוח. 13
2.8 פעילות גופנית כתכנית התערבות בשיתוק מוחין 14
1. מבוא
יכולת תפקוד המוטוריקה הגסה היא מיומנות חשובה למהלך חייהם התקין של ילדים, היא משפיעה בצורה מהותית על החיים היומיומיים, על עצמאות הילד, ועל איכות חייו באופן כללי. לילדים הלוקים בשיתוק מוחין, ישנה פגיעה מהותית ביכולת המוטוריקה הגסה, וביכולות תפקוד אחרות של שרירי הגוף, כמו יכולת הנשימה, וכתוצאה מכך, נפגעת עצמאותם הפיזית, חייהם היומיומיים, ואיכות חייהם (Fotiadou, Christodoulou, Soulis, Tsimaras, Mousouli, 2014).
פיתוח יכולות המוטוריקה הגסה נעשית בשלבים מוקדמים של האדם, במהלך הילדות, ולכן במהלך גילאים צעירים אלה, חשוב לפתח את מיומנויות המוטוריקה הגסה, והשימוש בקבוצות השרירים, על מנת שהילד יפתח מהלך חיים תקין (Kolehmainen, Francis, Ramsay, Owen, McKee, Ketelaar, Rosenbaum, 2011).
תפקוד מוטורי לקוי עלול להתפתח בעקבות מגוון של הפרעות קוגניטיביות ונוירו התפתחותיות, כגון הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, שיתוק מוחי, ומוגבלות שכלית התפתחותית, או פגיעות מוחיות מינוריות (Australian Physiotherapy Association).
באופן יותר ספציפי שיתוק מוחי הנה לקות נוירו התפתחותית המתחילה בילדות המוקדמת וממשיכה לאורך מעגל החיים. למקרים של שיתוק מוחין לרוב ישנו רקע משותף של סיבוכים סביב הלידה כגון לידה מוקדמת, לידה ממושכת, לידת עכוז ופרכוסים בשעות או בימים הסמוכים ללידה (יוסף, ע. אתר משרד הבריאות). סיכונים לאחר הלידה לפיתוח שיתוק מוחין כוללים, פרכוסים, צהבת יילודים, זיהומים כגון דלקת קרום המוח ושטף דם לאחר הלידה. מבין כל הגורמים שצוינו, גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא לידה מוקדמת (שנקר, ר. 2006).
ישנם מחקרים שתומכים בטענה כי פעילות גופנית בעיקר באמצעות שיקום פיזיותרפי עוזרת לשפר את יכולות המוטוריקה הגסה של ילדים עם שיתוק מוחין. מיומנויות מוטוריקה גסה עושות שימוש בקבוצות שרירים גדולות לתנועות גוף מתואמת כגון הליכה, ריצה, קפיצה ויכולת האיזון של הגוף. ולכן, תרגילים גופניים שפועלים על קבוצות שרירים אלה יכולים לעזור ליכולת המוטוריקה הגסה של הילד (Lucas, Elliott, Coggan, Pinto, Jirikowic, McCoy, Latimer, 2016).
מטרתו של מחקר זה היא לבדוק את ההשפעה של תרגילים גופניים ספציפיים על יכולת המוטוריקה הגסה של ילדים עם שיתוק מוחין וזאת באמצעות הערכת הצוות המטפל את הצלחת הטיפול. לצורך ביצוע המחקר גויסו פיזיותרפיסטיות שהעריכו את השפעת תכנית אימון/טיפול ב- 8 ילדים עם שיתוק מוחין למשך 8 שבועות. יכולות המוטוריקה הגסה של התלמידים הוערכה על ידי הפיזיותרפיסטיות לפני ואחרי ביצוע הפעילויות, ולאחר מכן בוצע ניתוח סטטיסטי מסוג מבחן T למדגמים תלויים, על מנת לבחון האם הערכת המטפלות היתה מובהקת סטטיטסית.
2. סקירה ספרותית
2.1. רקע
פיתוח התפקוד המוטורי חשוב לרכישת מיומנויות בגיל צעיר, ומאפשר לילדים להשתתף באופן מלא בפעילויות בית הספר והפנאי. כמו כן, הוא חשוב לביסוס הרגלי פעילות גופנית לכל החיים, שתורמים להתפתחות בריאה לקראת הבגרות. המוטוריקה הגסה כוללת שימוש בקבוצות השרירים הגדולות, לתנועות הגוף שמצריכות תיאום שרירים, כגון הליכה, ריצה, קפיצה ואיזון הגוף. בנוסף לכך המוטוריקה הגסה מהווה יסוד להתפתחות הילדות משום שהיא תומכת בפעילויות תפקודיות, משחקים ואינטראקציות חברתיות, ובילדים מבוגרים יותר והיא תומכת במיומנויות תנועה מורכבות יותר הנדרשות לפעילות ספורט ולכושר (Kolehmainen, Francis, Ramsay, Owen, McKee, Ketelaar, Rosenbaum, 2011).
מחקרים מראים כי תפקוד מוטוריקה גסה הוא חלק בלתי נפרד מהשתתפות בפעילויות חברתיות ואקדמיות, וקשורה להערכה עצמית בריאה ולהתפתחות הקוגניטיבית. יתר על כן, ביצועים מוטוריים גרועים עלולים לגרום לילדים להימנע מפעילויות גופניות וחברתיות, מה שעלול להוביל להתפתחות מחלות כרוניות בבגרות (Fotiadou, Christodoulou, Soulis, Tsimaras, Mousouli, 2014)
תפקוד לקוי של מוטוריקה גסה עלול להיגרם על ידי מגוון של הפרעות נוירו-התפתחותיות כגון הפרעה התפתחותית בקואורדינציה, שיתוק מוחי, ומוגבלות שכלית התפתחותית, או פגיעות מוחיות מינוריות שגורמות ליכולת תפקוד מוטורית לקויה בילדים. פיזיותרפיסטים מתבקשים לעיתים קרובות להעריך את יכולותיהם המוטוריות של ילדים כאלה ולייעץ בתפקודם המוטורי (Australian Physiotherapy Association).
תכניות התערבות לטיפול במוטוריקה גסה צריכות להתייחס ללקויות ספציפיות של המטופל, וכמו כן לשלב את הטיפול ההתערבותי בחיי היום יום של המטופל, שכן שילוב הטיפול בחיי היום יום יעזור להשריש את הטיפול בטווח הארוך ולהפוך אותו להרגל. הטיפול בפעילות גופנית יכול להיות שונה ומגוון, הוא יכול לכלול שילוב של טיפול במוטוריקה גסה ועדינה, או טיפול שיהיה ממוקד תהליך, תרגול פעילויות גופניות יום יומיות במטרה להקנות מיומנויות אלה. מטפלים צריכים לבסס את הטיפול ההתערבותי על בסיס בעיות מוטוריות גסות ספציפיות שיש למטופל עם השיתוק המוחי או המוגבלות השכלית, התערבות זו סביר להניח שתייצר את השיפור הגדול ביותר בתוצאות (Veldman, Jones, Okely, 2015).
בעוד שישנם מודלים תיאורטיים של למידה מוטורית שמשפיעים על הטיפול המוטורי, חוקרים מנסים לשפר את הלמידה של המוטוריקה הגסה, ולרתום את האלסטיות והספונטניות של המוחשל ילד קטן, על מנת לשפר את יכולות המוטוריקה הגסה. קיימות עדויות שמצביעות על היתרונות של גילוי טיפול התערבותי מוקדם בילדים עם שיתוק מוחי ומוגבלות שכלית (Lucas, Elliott, Coggan, Pinto, Jirikowic, McCoy, Latimer, 2016).
המרכיבים המרכזיים של טיפול מוטורי מוצלח עדיין לא ברורים לגמרי, עם זאת ישנם ראיות שסביבה עשירה בגירויים מוטוריים ואימון מוטורי מורכב, עשויים לעזור לשפר את האלסטיות והמבנים העצביים הפגומים של ילד עם שיתוק מוחי או מוגבלות שכלית (Lucas, Elliott, Coggan, Pinto, Jirikowic, McCoy, Latimer, 2016).
2.2 מהו שיתוק מוחי?
שיתוק מוחי הנה לקות נוירו התפתחותית המתחילה בילדות המוקדמת וממשיכה לאורך מעגל החיים. בשנת 1862 ד"ר ליטל, אורטופד בריטי, זיהה את מה שהגדיר כ"ריג'ידיות ספסטית" בגפיים יחד עם רקע משותף של סיבוכים סביב הלידה כגון לידה מוקדמת, לידה ממושכת, לידת עכוז ופרכוסים בשעות או בימים הסמוכים ללידה (יוסף, ע. אתר משרד הבריאות). במשך שנים נקראה הלקות על שמו, "מחלת ליטל". בסוף המאה ה-19 חקרו זיגמונד פרויד וסר וויליאם אולסר חקרו יחד את הגורמים הטרום לידתיים ולאחר הלידה שיש להם קשר סיבתי עם שיתוק מוחי והם גם הגדירו את המונח "שיתוק מוחי" בשנת 1888. שיתוק מוחי הוא מונח כללי, שתחתיו נמצאים קבוצה של אנשים שיש להם מגבלות, צרכים רפואיים וטיפוליים ואתגרים משותפים. היה קושי להגיע להגדרה אחידה ומוסכמת של מה זה שיתוק מוחי. ההגדרה המקובלת כיום הינה של Bax et.al משנת 2005 והיא "שיתוק מוחי הוא קבוצה של ליקויים בהתפתחות התנועה והיציבה המיוחסת להפרעה לא פרוגרסיבית המתרחשת במוח המתפתח של העובר והתינוק וגורמת למגבלות בפעילות. לליקויים המוטוריים בשיתוק מוחי מתלוות בדרך כלל גם הפרעות חושיות, קוגניטיביות, תקשורתיות תפיסתיות ו/או התנהגותיות ו/או הפרעות אפילפטיות" (שנקר, ר. 2006). הסיבות להיווצרותו של שיתוק מוחי עדיין לא לגמרי ברורות, אך נמצאו מספר גורמי סיכון, אשר מקובל לקרוא להם היום, נתיבי סיכון אשר יכולים להוביל לפגיעה מוחית ושיתוק מוחי (שנקר, ר. 2006). את גורמי הסיכון ניתן לחלק לשלושה חלקים:
• לפני הלידה- מין זכר, הריון מרובה עוברים, זיהום תוך רחמי, אדמת, חשיפה לכספית במהלך ההיריון וליקויים בתפקוד בלוטת התריס אצל האם.
• במהלך הלידה- לידה מוקדמת, לידה מכשירנית וחוסר חמצן.
• לאחר הלידה- פרכוסים, צהבת יילודים, זיהומים כגון דלקת קרום המוח ושטף דם לאחר הלידה. מבין כל הגורמים שצוינו, גורם הסיכון המשמעותי ביותר הוא לידה מוקדמת. כ-30% מהפגים סובלים משיתוק מוחי (שנקר, ר. 2006). שיתוק מוחי הוא הלקות הפיזית הנפוצה ביותר אצל ילדים. שכיחות המקרים באוכלוסייה נעה בין 1.9-4.6 מקרים לכל 1000 לידות. בעבר הייתה תמותה גדולה יותר בקרב ילדים אלה, בעיקר לאלה עם הלקויות הקשות יותר, אך כיום, עם התפתחות הרפואה והארכת תוחלת החיים, יש יותר מתבגרים ובוגרים עם שיתוק מוחי וגם חומרת המוגבלות עולה (רוזנבאום ורוזנבלום, 2013). המיון של סוגי השיתוק המוחי נעשה על פי שני מימדים: טונוס השרירים ומספר הגפיים המעורבות.
הסיווג על פי טונוס השרירים מתחלק לשלושה מצבים עיקריים:
א. שיתוק מוחי ספסטי- היא הצורה הנפוצה ביותר וכוללת כ- 75% מכלל האנשים עם שיתוק מוחין. שיתוק מוחין ספסטי מאופיין בטונוס מוגבר של הגפיים, נוקשות של הגפיים וקושי בתנועה.
ב. שיתוק מוחי אטקסי- מאופיין בקושי ביציבה ובהתנהלות במרחב וקושי בקואורדינציה ודיוק בתנועה.
ג. שיתוק מוחי אטטואידי- תנועות לא רצוניות ובלתי נשלטות, היכולות לנוע בין פעילות יתר לתת פעילות.
הסיווג לפי מספר הגפיים המעורבות נעשה לפי החלוקה הבאה:
א. מונופלגיה- מעורבות של גפה אחת.
ב. המיפלגיה- לקות של יד רגל מאותו צד.
ג. דיפלגיה- לקות של שתי רגליים עם מעורבות מסוימת של הידיים.
ד. טריפלגיה- לקות של שלוש גפיים.
ה. הטטרפלגיה או קוואדרפלגיה- לקות של ארבע גפיים.
במקרים רבים שיתוק מוחי מביא עימו בעיות נוספות המשפיעות באופן משמעותי על תפקודו של האדם והם: ליקויים מוטוריים נלווים- הפגיעה באיברים השונים יכולה להוביל פעמים רבות לבעיות במערכת השלד כמו עקמת, בעיות במפרקים, שרירים לא מפותחים וחלשים, צפיפות עצם דלה וכאב. ליקויים קוגניטיביים נלווים- שיתוק מוחי מלווה כמעט תמיד בלקות קוגניטיבית מסוימת. לקות זאת יכולה לנוע מלקויות למידה דרך הפרעת קשב וריכוז ועד למוגבלות שכלית התפתחותית קשה. לרוב, ככל שהפגיעה של השיתוק המוחי קשה יותר, כך הפגיעה הקוגניטיבית קשה יותר. אפילפסיה- קרוב ל-40% מכלל האנשים עם שיתוק מוחי סובלים גם מדרגות שונות של אפילפסיה. ליקויי תקשורת- הפגיעה הפיזית מובילה פעמים רבות לקושי בהפקת דיבור המובילים לקשיים בתקשורת. ככל שהפגיעה הקוגניטיבית עמוקה יותר, כך יכולים להיות גם קשיים בהבנת שפה. ליקויים חושיים- כ-60% מהאנשים עם שיתוק מוחין סובלים גם מליקויי ראייה. ליקויי שמיעה פחות שכיחים. ליקויים שקשורים במערכות נוספות- הרבה פעמים ישנן בעיות במערכת העיכול וקשיי אכילה. רבים מהאנשים עם קוואדריפלגיה, אשר משותקים בארבע גפיים, סובלים מאי שליטה בסוגרים (רוזנבאום ורוזנבלום, 2013).
2.3 שיתוק מוחי ופעילות גופנית
אחד התחומים התפקודיים שבהם לוקה ילד עם שיתוק מוחי הוא התפקוד הנשימתי, אשר יש לו השלכות משמעויות על פעילויות יומיומיות של הילד כגון: אכילה, שתייה, פעילות גופנית ודיבור. במחקר שנערך בנושא השפעת פעילות גופנית במים על תפקודי הנשימה אצל ילדים עם שיתוק מוחי נמצא כי הנפח החיוני השתפר באופן מובהק. ישנה השפעה חיובית לפעילות טיפולית במים על ההיבטים הנשימתיים (הוצלר, חכם, ברגמן, שיינברג. 1996). במחקר אחר, שבדק את ההשפעה של תכנית תרגיל מכוון משימה ביתית על מוטוריקה ושיווי משקל בקרב ילדים עם שיתוק מוחי כלל מבחן "לעלות וללכת" ומבחן תפקוד איזון פונקציונאלי, נמצאה עלייה של 3-4 ס"מ במבחן התפקוד הראשי, וירידה של 1.6-2.1 שניות במבחן "לעלות וללכת" בקבוצת הניסוי. בקבוצת הביקורת לא היו שינויים. השינוי החיובי של שיווי המשקל בקבוצת הניסוי נשמר למשך 6 שבועות של מעקב. כלומר, תוכנית תרגיל "מכוון- משימה" ביתית יכולה לשפר שיווי משקל בילדים עם שיתוק מוחי .(Katz-Leurer, Rotem, Keren, Meyer. 2009)
במחקר אחר בדקו שין, סונג וקו את ההשפעות של תרגילי ייצוב לגו ולצוואר על שיווי משקל סטטי ודינמי של הגו בקרב ילדים עם שיתוק מוחי ונמצא שתרגילי ייצוב לצוואר ולגו, אשר דורשים השתתפות אקטיבית של ילדים, מסייעים בשיפור שיווי המשקל הסטטי והדינמי ומחזקים את יכולתו (Shin, Song, Ko. 2017).
■ על אנשים עם מוגבלות, אשר אינם מסוגלים לעמוד בהנחיות הללו, לבצע פעילות גופנית באופן סדיר, בהתאם ליכולות שלהם. – יש להימנע מקיום אורח חיים יושבני. ביצוע פעילות גופנית באופן סדיר בקרב אנשים עם מוגבלויות עשוי לתרום לרווחה ולבריאות יותר מאשר לאנשים ללא מוגבלויות (National Center for Health Statistics, 2009).
2.4 שיתוק מוחין בילדים- אפידמיולוגיה וגילאים
שיתוק מוחין היא המוגבלות הנפוצה ביותר מבין כל המוגבלויות בילדות, המתרחשת בשלוש לידות מתוך כל אלף לידות בארצות הברית. השאלה הראשונה שניתן לה תשומת בבחינה של מחלה מסוימת היא כמה, ומה מידת התפוצה של המחלה. לפני שניתן להקצות משאבים למניעה או לשליטה של כל מחלה או מצב בריאותי, חשוב לשקול את חשיבותה של המחלה בהקשר של סדרי עדיפויות בריאותיים. מעבר לחשיבות המספרית, החשיבות של מחלה היא פונקציה של חומרתה, הירידה באיכות החיים של הילדים המושפעים מהמחלה, משפחותיהם וחבריהם (Paneth, Hong, Korzeniewski, 2006).
כדי להבין עד כמה נפוץ המצב של שיתוק מוחין בקרב ילדים בקהילה מסוימת, חשוב להבין את ההבדל בין שכיחות להיארעות. שכיחות מציינת את מספר האנשים החיים עם מצב מסוים בתאריך מסוים. השכיחות מתייחסת למספר המאובחנים במחלה במהלך פרק זמן מוגדר. שיעור היארעות מתאר את ההסתברות לחלות במחלה. את שיעור ההיארעות מחשבים על ידי חלוקת מספר החולים החדשים בתקופת זמן מסוימת בסך האוכלוסייה בסיכון. (Paneth, Hong, Korzeniewski, 2006).
במחקר משנת 2016 שבדק את השינויים והטרנדים במחלת השיתוק מוחין בעשרות השנים האחרונות, מצא ששיעורי ההיארעות של שיתוק מוחין בארצות הברית דומים מאוד לשיעורי ההיארעות באירופה ובאוסטרליה, ומראים שלאורך שנות השבעים והשמונים, התרחשה עלייה מתמדת בשיעורי השיתוק מוחין בלידות חדשות, ואילו מאמצע שנות התשעים ואילך, חלה התייצבות במספר ההיארעויות של המחלה בתינוקות חדשים, ב 17 השנים שקדמו למחקר לא חלה עלייה משמעותית בהיארעות המחלה בציבור. הממצאים גם מראים ששיעור ההיארעות של שיתוק מוחין תינוקות בני שנה, הוא דומה מאוד לשיעורי ההיארעות של שיתוק מוחין בעת הלידה, קרי שהייתה עלייה בשנות ה 70 וה 80, ואחר כך העלייה התמתנה. עוד מצא המחקר, שבניגוד להשערה, למרות שחלה עלייה בהישרדות של תינוקות שנולדו כפגים, או בתת משקל, הדבר לא השפיע על עלייה במחלת השיתוק המוחי, משנות האלפיים ואילך. עוד מצא המחקר שהשכיחות של מוגבלות שכלית ביחד עם שיתוק מוחין היא יותר גבוהה מאשר כל אחת מהמחלות האלה בנפרד, מה שמעיד על הקשר בין בתי המחלות האלה, ושיתוף גורמי הסיכון לשניהם (Van Naarden Braun, Doernberg, Schieve, Christensen, Goodman, Yeargin-Allsopp, 2016).
נקודה נוספת היא שהמחקר מצא שהשכיחות של שיתוק מוחין גבוהה יותר בקרב קבוצת המיעוט ההיספנית בארצות הברית, לעומת שאר האוכלוסייה. כמו כן, נמצא קשר בין המעמד הסוציואקונומי לבין השכיחות של שיתוק מוחין, ככל שהמעמד הסוציואקונומי נמוך יותר, כך הסיכוי להיארעות שיתוק מוחין גבוה יותר (Van Naarden Braun, Doernberg, Schieve, Christensen, Goodman, Yeargin-Allsopp, 2016).
מבחינת ההשפעה של הגיל לגבי שיתוק מוחין, ככל שההתערבות הרפואית בטיפול במחלה מתחילה בגיל יותר מוקדם, כך גדל הסיכוי של הילד או התינוק לשפר את תנאי מחלתו. תינוקות אשר יש חשד שהם לוקים בשיתוק מוחין, ומקבלים טיפול בגיל צעיר מאוד, מגדילים את סיכוייהם לשיפור תנאי המחלה, למרות שהעדויות במחקר הרפואי לגבי זה הן חלוקות, אין קונצנזוס בספרות הרפואית לגבי מהו הגיל המתאים ביותר שבו צריך להתחיל את ההתערבות הרפואית. הסיבה העיקרית להצלחת הטיפול בגילאים צעירים, היא בגלל שבגילאים צעירים, הנוירופלסטיות של המוח עדיין ניתנת לשינוי, והיא יותר גמישה מגילאי ילדות יותר בוגרים (Herskind, Greisen, Nielsen, 2014).
המוח של ילד בוגר, פחות סביר שהוא ירפא אזור במוח שסבל טראומה או פגיעה קשה, משום שהסביבה של המוח, היא פחות גמישה מבחינה נוירופלסטית, כך למשל אנשים אשר נולדו עיוורים, יש יותר סיכוי שהאזור במוח המשמש לראיה, יאחסן מידע חושי אחר, מאיברים אחרים בגוף, ואילו אדם שהתעוור לאחר הלידה, בגילאים יותר מבוגרים, ישנו פחות סיכוי שהוא יפתח את אותה התופעה. הנוריופלסטיות של המוח ממשיכה להיות גמישה בעיקר עד הגילאים 10-11, שכן עד הגיל הזה ניתן להשפיע בצורה משמעותית על התפקוד הנוירוני של המוח (Herskind, Greisen, Nielsen, 2014).
2.5 אבחון וסווג תפקוד מוטורי
מאז פיתוחה ופרסומה של שיטת האבחון והסיווג המוטורי בשנת 1997, שנקראת GMFCS (the Gross Motor Function Classification System), הייתה לה השפעה גדולה ועולמית לגבי אבחון וסיווג מוטורי. השיטה הולכת יד ביד עם האבחון והטיפול בשיתוק מוחין בילדים, והיא נמצאת בשימוש נרחב בכל רחבי העולם. השיטה עוזרת לתת פרספקטיבה, ולחנך את החולה, בני משפחתו, והרופאים לגבי מצבו המוטורי של הלוקה בשיתוק מוחין, ובנוסף לכך היא מאפשרת להציב מטרות ריאליסטיות בעבור מטופלים המנסים לשפר את המוטוריקה הגסה שלהם (Mccormick, 2017).
הכלי האבחוני של GMFCS, בודק את התנועתיות של החולה, כמו ישיבה, הליכה, והשימוש במכשירי התניידות. לכלי יש שתי הטבות עיקריות, תיאור מצב יכולת המוטוריקה הגסה הנוכחית של החולה, ונותן הערכה לגבי כלי ההתניידות שהחולה יצטרך בעתיד, כמו קביים, הליכון, או כיסא גלגלים. הכלי האבחוני מסווג את החולה לאחת מחמש קטגוריות, לפי יכולת התנועה המוטורית הגסה שלו. באופן כללי, ילדים מעל גיל חמש, אשר מאובחנים באחת מחמשת הקטגוריות, בדרך כלל לא יעלו רמה אחת למעלה, כלומר יכולת המוטוריקה הגסה שלהם נוטה שלא להשתפר, ולכן אם ילד בגיל שש מאובחן ברמה מוטורית שמצריכה שימוש בכיסא גלגלים, הוא כנראה יצטרך כיסא גלגלים למשך כל חייו (Cerebral palsy research foundation).
להלן רמות הסיווג של הכלי האבחוני (Cerebral palsy research foundation):
רמה 1- ברמה הזאת נמצאים ילדים אשר מסוגלים ללכת, בבית, בבית הספר, ומחוץ לבית, מסוגלים לעלות במדרגות ללא שימוש במעקה הבטיחות, הם מסוגלים לבצע את פעולות המוטוריקה הגסה, כמו ריצה וקפיצה, אך המהירות, האיזון והקורדינציה שלהם מוגבלות.
רמה 2- הילדים ברמה הזאת מסוגלים ללכת ברוב המקומות, ויכולים לעלות במדרגות רק בהסתייעות במעקה המדרגות, הם עלולים להתקשות בהליכה למרחקים ארוכים, לשמור על שיווי משקל במשטחי קרקע לא מאוזנים, או במקומות הומי אדם. בנוסף לכך הם יכולים להיעזר בעזרי הליכה קלים כמו הליכון לעזרה בהליכה. יש להם יכולות מוטוריקה גסה מוגבלות מאוד, כמו ריצה או קפיצה.
רמה 3- ילדים ברמה הזאת לא יכולים ללכת בלי עזרי הליכה, הם יכולים לטפס במדרגות, אך בעזרת המעקה או בהשגחת מטפל, הם יכולים להשתמש בכיסא גלגלים רגיל, ולא חשמלי מדי פעם, כאשר הם צריכים ללכת מרחקים ארוכים.
רמה 4- ילדים בקטגוריה זו יכולים ללכת מרחקים קצרים רק בעזרתו של אדם אחר, או בעזרתו של כיסא גלגלים חשמלי, כאשר הם הולכים מחוץ לבית למרחקים יותר ארוכים.
רמה 5- ילדים בקטגוריה זו יכולים לנוע בכל הסיטואציות, רק בכיסא גלגלים רגיל רק כאשר מישהו דוחף אותם ולא בכוחות עצמם, או בכיסא גלגלים חשמלי בכוחות עצמם, הם מתקשים לשמור על יציבות הראש ופלג הגוף העליון, והם מתקשים לשלוט בגפיים שלהם.
גם אחרי 20 שנה, הכלי האבחוני הזה עדיין רלוונטי למטפלים אשר מבצעים תכניות התערבות בכדי לשפר את יכולות המוטוריקה הגסה של המטופלים שלהם. הכלי ממשיך להיות יעיל משום שהוא עונה על השאלות המוטוריות שאותם מבקשים לדעת המטפלים במהלך הטיפול, לגבי יכולותיו המוטוריות של החולה בשיתוק מוחין. למרות יציבותו ואמינותו של כלי אבחוני זה, עדיין יש לו מגבלות מסוימות, וילדים שלפעמים מקוטלגים ברמה מסוימת של מוטוריקה גסה, מתגלים אחר כך שהם בעצם ברמה אחרת. יש חשיבות רבה לקיומו של כלי אבחון יעיל ואמין, משום שעם ההתקדמות בטכנולוגיות טיפול ומניעה של מחלת השיתוק מוחין, ישנו צורך לבחון את יעילות הטיפולים האלה (Mccormick, 2017).
2.6 שיתוק מוחין ותפקוד במאמץ
מחסור בפעילות גופנית מספקת, היא תופעה נרחבת בעולם בעת המודרנית, ומהווה סיכון בריאותי, אולם התופעה היא עוד יותר חמורה בקרב ילדים עם שיתוק מוחין. המחסור בפעילות גופנית עלול להוביל למחלות המקושרות עם אורח חיים ישבני, ולכן ילדים עם שיתוק מוחין חשופים יותר למחלות נגזרות אלה, ולכן הפעילות הגופנית והתפקוד במאמץ, חשובים לילדים אלה, לא רק בשל הסיכוי לשפר את היכולות המוטוריות הגסות שלהם, אלא גם בכדי למנוע מחלות המזוהות עם אורח חיים ישבני. אמנם מרבית הפעילות הגופנית בילדים עם שיתוק מוחין מתרכזת בילדים המסוגלים ללכת, אולם כל סוגי הילדים עם שיתוק מוחין צריכים לבצע איזה שהוא סוג של פעילות גופנית, ולאמץ אותה לטווח הארוך כאורח חיים (Maltais, Wiart, Fowler, Verschuren, Damiano, 2014).
היכולת של הילדים עם שיתוק מוחי לבצע פעילות גופנית, היא פחותה במידה רבה מיכולותיהם של ילדים רגילים. ישנם הבדלים גם בין הילדים עם שיתוק מוחין לבין עצמם, הבדלים שנובעים מתכונות ייחודיות לאותו ילד, הסביבה שלו, ומצבו הבריאותי הכללי מעבר למחלת שיתוק המוחין. ההבדלים בין הילדים הרגילים לילדים עם שיתוק מוחין ביכולת הפעילות הגופנית נובעים משני גורמים עיקריים, סיבולת לב ריאה נמוכה, ותפקוד שרירים נמוך (Priego Quesada, Lucas-Cuevas, Belloch, Perez-Soriano, 2014).
2.6.1 סיבולת לב ריאה
לילדים עם שיתוק מוחין יש כושר קרדיורספירטורי (סיבולת לב ריאה) ירוד בהשוואה לילדים אחרים עם התפתחות נורמלית, אשר יכול להיגרם בשל רמות נמוכות של פעילות גופנית. בנוסף למוגבלות הפיזית שישנה לילדים עם שיתוק מוחין, סיבולת לב ריאה נמוכה, מקשה עוד יותר על יכולת התנועתיות של הילד החולה. סיבולת לב ריאה מקושרת עם הופעתן של מחלות שונות, כגון סכרת, שבץ, לחץ דם גבוה ומחלות לב, באוכלוסייה הכללית, ולכן ההנחה היא שגם אצל ילדים עם שיתוק מוחין, סיבולת לב ריאה נמוכה עלולה להוביל למחלות האלה (Ryan, Hensey, McLoughlin, Lyons, Gormley, 2015).
בשנת 2003, משרד הבריאות האמריקאי קבע שישנו צורך הכרחי להתערבות בילדים עם שיתוק מוחין על מנת לשפר את סיבולת הלב ריאה שלהם, וזאת של ההשפעות השליליות של מצב זה, על בריאותו הכללית של הילד. עם זאת ישנם ראיות שהתערבות על ידי פעילות גופנית לשיפור סיבולת לב ריאה בילדים עם שיתוק מוחין, מעלה את סיבולת הלב ריאה רק בטווח הקצר, ולכן ישנו צורך להתערבות מתמשכת וארוכת טווח, שתיצור נורמת התנהגות קבועה של פעילות גופנית בקרב ילדים אלה (Ryan, Hensey, McLoughlin, Lyons, Gormley, 2015).
עם זאת ישנם ממצאים אחרים המעידים שאין קשר בין פעילות גופנית לשיפור בסיבולת לב ריאה אצל ילדים עם שיתוק מוחין, כלומר שהפעילות הגופנית לא משפרת את סיבולת לב הריאה שלהם, זאת בניגוד לילדים עם התפתחות רגילה, שאצלם ישנו קשר מובהק בין רמת הפעילות הגופנית לבין סיבולת לב ריאה (Ryan, Hensey, McLoughlin, Lyons, Gormley, 2015).
במחקר אחר משנת 2018 נמצא שישנו קשר ישיר בין מחלת שיתוק מוחין להופעתן של מחלות קרדיווסקולריות (מחלות לב וכלי דם), ילדים עם שיתוק מוחין נמצאים בסיכון מוגבר להתפתחות מחלות קרדיווסקיולריות. בנוסף לכך נמצא שהגורם של הגיל משפיע על הסיכוי לפתח מחלות קרדיווסקיולריות אצל ילדים ומבוגרים עם שיתוק מוחין. הגורם העיקרי לכך שילדים עם שיתוק מוחין נמצאים בסיכון מוגבר למחלות קרדיווסקיולריות הוא בעקבות העובדה שיש להם אורח חיים ישבני בעקבות מוגבלותם הפיזית. גם במחקר זה ישנם עדויות שהבעיות הקרדיווסקיולריות אצל ילדים עם שיתוק מוחין יכולות לגרום לשבץ, לחץ דם מוגבר ומחלות לב (McPhee, Wong-Pack, Obeid, MacDonald, Timmons, Gorter, 2018).
נקודה נוספת היא שהסוג של ההתעמלות הגופנית משפיע גם הוא על סיבולת לב הריאה אצל ילדים עם שיתוק מוחין, פעילות גופנית שהיא יותר אינטנסיבית וחזקה משפיעה בצורה יותר מהותית על סיבולת לב ריאה מאשר פעילות גופנית מתונה, ממצא זה הוא בהתאמה לקשר שנמצא גם בילדים עם התפתחות נורמלית, שבין חוזק הפעילות הגופנית לסיבולת לב ריאה. ישנם גורמים שיכולים לטשטש את שיפור של סיבולת לב ריאה בעקבות פעילות גופנית אצל ילדים עם שיתוק מוחין, כמו עודף משקל של הילד, גורם שנמצא בקשר הפוך לסיבולת הלב ריאה (Ryan, Hensey, McLoughlin, Lyons, Gormley, 2015).
ישנם ממצאים המעידים על כך שסיבולת לב ריאה נמוכה, השמנת יתר, ולחץ דם גבוה בילדות עלולה להימשך גם לחיים הבוגרים, ומהווים גורמי סיכון להופעת תסמינים אלה גם בבגרות, ילדים שסובלים מתסמינים אלה בילדותם, כולל ילדים עם שיתוק מוחין, סביר להניח שיישארו עם תסמינים אלה גם בבגרות והם אפילו יחמירו ככל שהגיל עולה, ולכן חשוב לטפל בסיבולת לב ריאה נמוכה והבעיות הרפואיות שנלוות לה, כבר בשלב של הילדות (Ryan, Hensey, McLoughlin, Lyons, Gormley, 2015).
2.6.2 תפקוד שרירים
שיתוק מוחין היא הפרעה מוטורית המתרחשת בעקבות פגיעה במוח, בדרך כלל בשלבים שהמוח מתפתח, במהלך הלידה או מעט אחריה, והפגיעה נפוצה בפגים שנולדים בתתי משקל. ההשפעה של הפגיעה המוחית על תפקוד השרירים באה לידי ביטוי בשתי צורות עיקריות, פגיעה בנוירונים המוליכים אל השרירים, ופגיעה ושינויים בשריר עצמו (Mathewson, Lieber, 2015).
שיתוק מוחין ספסטי, אשר כולל פגיעה במערכת המוטורית, שמובילה גם להתכווצויות ועיוות בשרירים, הוא הצורה הנפוצה ביותר של שיתוק מוחין, ואחוזו עומד על 75 אחוזים מכלל מקרי שיתוק המוחין. המוגבלות וההתכווצויות בגפיים יכולה להשתנות ממטופל למטופל, ויכולה לכלול את כל ארבעת הגפיים או חלקם, כאשר מידת המוביליות של הגפיים והגוף כולו נמדדת לפי סולמות מדידה שונים, וביניהם סולם המדידה שנסקר בפרקים הקודמים של עבודה זו- GMFCS, (Mathewson, Lieber, 2015).
למרות שהפגיעה של השיתוק מוחין מתרחשת במוח, בשלב ההתפתחותי שלו, הטיפול בסימפטומים של המחלה מתבצע בעיקר ברמה הפיזית, ובשרירים של החולה. בגלל שהאוכלוסייה של החולים בשיתוק מוחין היא גדולה ומגוונת, הבנת ההשפעה של הטיפול בשרירים באמצעות פעילות גופנית, על המחלה של שיתוק המוחין יכולה לעזור למטפלים ורופאים, בטיפולם הכלי במחלה, ואולי אף להוביל לשיטות טיפול חדשות שמשולבות עם טיפולים אחרים (Mathewson, Lieber, 2015).
המבנה של השריר, והיכולת שלו לייצר כוח, הם שונים מהותית אצל חולים עם שיתוק מוחין. השרירים המוחלשים משפיעים על יכולת ההליכה, הקואורדינציה ושיווי המשקל. אחד השרירים הנפוצים שנפגעים בקר חולים אלה, הם שרירי הברך, שפוגעים משמעותית ביכולתו של החולה ללכת ולאזן את עצמו. עוד תופעה נפוצה אצל חולים אלה היא קשיחות של הקרסול, בעקבות תפקוד לקוי של השרירים שסובבים את הקרסול, מה שגורם לבעיות בהליכה ובאיזון (Mathewson, Lieber, 2015).
השרירים בשיתוק מוחין ספסטי מפתחים לעיתים רבות התכווצויות לא רצוניות, המפרקים מוגבלים בתנועתם, וטווח התנועה של השרירים הוא קצר. נפח השרירים באופן כללי הוא יותר קטן מילדים בעלי התפתחות נורמלית, ובגפיים בעלות התנועה המוגבלת, הנפח של השרירים קטן ב 28 אחוזים בממוצע בהשוואה לגפיים של ילד בריא. עוד תופעה טיפוסית, היא ששרירי הבטן נוטים להיות יותר קצרים, ויותר קטנים אצל הילדים החולים (Mathewson, Lieber, 2015).
בנוסף לכל אלה, ישנם הבדלים במבנה השריר, בין ילדים עם שיתוק מוחין לילדים רגילים. הסרקומר, שהוא יחידת התפקוד הבסיסית של שרירי השלד, הוא יותר ארוך אצל ילדים עם שיתוק מוחין, הסרקומר הוא גורם חשוב ביכולתו של השריר לייצר כוח, ולכן הסרקומר המוארך אצל הילדים החולים, פוגע ביכולת השרירים שלהם לייצר כוח. בנוסף לכך ישנם גם עדויות שהסרקומר אצל ילדים חולים נוטה להשתנות באורכו, בניגוד לילדים רגילים שאצלם האורך לא משתנה, מה שפוגע בתפקודו של הסרקומר (Mathewson, Lieber, 2015).
2.7 פעילות גופנית ונוירופלסטיות של המוח
המושג פלסטיות, בהקשר הרפואי הוגדר לראשונה על ידי וויליאם ג'יימס ב 1890, בכדי לתאר את יכולתו של המוח להתאים את עצמו לשינויים בהתנהגות האנושית, המבוסס על שינויים אנטומיים במוח, כאשר ההנחה היא שהשינויים במבנה האנטומי של המוח, הקשור לנוירונים, קשור גם למערכת העצבים המרכזית של הגוף (Nieto-Dı´az, Nieto-Sampedro, 2005).
במערכת העצבים האזור של הסינפסה, שבו מתאפשר המעבר של הנוירוטרנסמיטרים במוח, נתון לשינוי ולהשפעה בהתאם להתנהגותו וחוויותיו של האורגניזם, למשך כל חייו של האורגניזם. השינויים יכולים להיות פיזיולוגים, לדוגמה פגיעה פיזית באזור של המוח, או כתגובה לסביבה ולהתנהגות. אחד הגורמים שיכולים להשפיע על תפקוד הסינפסה, הוא שינויים פיזיולוגיים שקורים בעקבות ההתקדמות בגיל. ההשפעה המהותית ביותר שבה ניתן להשפיע על תפקודם של הנוירונים והסינפסות היא בתקופה בה המוח נמצא בשלבי התפתחות, אחרי הלידה ובילדות מוקדמת (Nieto-Dı´az, Nieto-Sampedro, 2005).
ההתחדשות של מערכת הסינפסה מתרחשת באופן מופחת יותר בבגרות של האדם מאשר בילדות, אך היא עדיין נתונה לשינויים והשפעות חיצוניות. בנוסף לכך ישנה אפשרות שסינפסה קיימת תיעלם כליל, וסינפסות חדשות יכולות להיווצר, במקום שלא היו בו סינפסות בעבר, מה שמעיד על יכולתו של המוח להתאים את עצמו לסיטואציה החדשה (Nieto-Dı´az, Nieto-Sampedro, 2005).
יכולת ההתחדשות של הסינפסה במוח, היא מהותית לנוירופלסטיות של המוח, יכולת יותר גדולה לייצר סינפסים חדשי, ולחדש את הישנים, משמעה שהנוירופלסטיות של המוח יותר גבוהה. הגירוי הטבעי במוח, שמאפשר את פעולת ההתחדשות של הסינפסות במוח, פעולה שיותר נפוצה בקרב יונקים, הוא גירוי שמקושר לפעולות הזיכרון והלמידה במוח (Nieto-Dı´az, Nieto-Sampedro, 2005).
שיתוק מוחין גורם לפגיעה בתפקוד מערכת הנוירונים. אצל ילדים הסובלים משיתוק בצד אחד של הגוף, החלק הפגוע במוח, לא מתקשר בצורה ראויה עם החלקים האחרים של המוח. האפקט של הפעילות הגופנית על פעילות המוח הפגוע, הוא שהיא מעודדת את שאר החלקים הלא פגועים של המוח לתקשר אחד עם השני, ולהסתמך פחות על החלק הפגוע של המוח (Cao, Khan, Hervey, Tian, Delgado, Clegg, Smith, Roberts, Tulchin-Francis, Shierk, Shagman, MacFarlane, Liu, Alexandrakis, 2015)
הנוירופלסטיות של המוח, קרי היכולת של המוח לאמץ דפוסי פעולה חדשים לנוירונים במוח, היא מיטבית בגיל צעיר מאוד, שכן עם הגיל הנוירופלסטיות פוחתת. כאשר מבצעים תכנית התערבות בצורה של פעילות גופנית לילדים עם שיתוק מוחי, בגיל מאוד צעיר, השינויים של פעילות הנוירונים במוח יהיו קבועות ולטווח הארוך, וימשכו גם בבגרות (Dan, 2016).
2.8 פעילות גופנית כתכנית התערבות בשיתוק מוחין
ילדים, מתבגרים ומבוגרים רבים הסובלים משיתוק מוחי, סובלים מסיבולת לב ריאה נמוכה, היכולת של הגוף לבצע פעילות גופנית שתלויה בעיקר במערכות האנרגיה הדורשות חמצן, זאת בנוסף לשרירים יותר חלשים, ואורח חיים ישבני. גורמים אלה הם גורמי סיכון, שעלולים לסכן את חייהם של מי שלוקים בשיתוק מוחין (Verschuren, Peterson, Balemans, Hurvitz, 2016).
פיתוח המוטוריקה הגסה אצל ילדים עם שיתוק מוחין חשוב לרכישת מיומנויות, ומאפשר לילדים להשתתף באופן מלא בפעילות בית הספר והפנאי, והוא חשוב לפיתוח הרגלי חיים, המבוססים על פעילות גופנית, שיעזרו לשפר את בריאותם הכללית של ילדים אלה. מיומנויות מוטוריקה גסה עושות שימוש בקבוצות שרירים גדולים לתנועות גוף מתואמת כגון הליכה, ריצה, קפיצה ויכולת האיזון של הגוף. בילדים שנמצאים בגילאי בית ספר, המוטוריקה הגסה היא הכרחית לקיום חיים חברתיים תקינים, להישגים אקדמיים, והיא חיונית להערכה עצמית חיובית של הילד (Lucas, Elliott, Coggan, Pinto, Jirikowic, McCoy, Latimer, 2016).
ישנן עדויות אמינות שמראות כי התערבויות מסוימות של פעילות גופנית, משפרות את הביצועים המוטוריים הגסים אצל ילדים עם שיתוק מוחין, ושהשיפור הוא ניכר ומשמעותי. עם זאת, יש לערוך מחקרים נוספים, קפדניים יותר, על מנת לבדוק מהם הגישות הטיפוליות היעילות ביותר. התערבויות שנמצאו יעילות לרכישת מיומנויות מוטוריקה גסה הן התערבויות בעלות גישה ממוקדת משימה וכוללות חיזוק של תכנית תרגול ביתית ויומן מעקב אחר ההתקדמות. בהתחשב בכך שהפרעות מוטוריקה גסה בינוניות הן שכיחות גם בקרב ילדים אשר לא סובלים משיתוק מוחין, נדרשים ניסויים התערבותיים איכותיים, כדי לקבוע אילו התערבויות יעילות לסוג המוגבלות, ולמצב של הילד, ואת צורת היישום של התכניות האלו, כגון תדירות ומשך הטיפול. מידע זה יעזור לנהל את תכניות ההתערבות השונות, ויעזור להחליט על הקצאת משאבים מוגבלת, בטיפולים פיזיותרפים (Lucas, Elliott, Coggan, Pinto, Jirikowic, McCoy, Latimer, 2016).
יעילותם של ההתערבויות בפעילות גופנית המבוססות משימות או מטלות, טמונה בעצם העובדה שבטיפולים מסוג זה ישנו אלמנט מובנה של תחרותיות, הילד עם השיתוק מוחין שממלא את המטלה שניתנה לו, מאמץ את התפקוד המוטורי שלו, מתוך רצון לעמוד בציפיות, ולהגיע להישג, על ידי מילוי המטלה או הכרה מהמטפל. עוד אלמנט שיכול להסביר את הצלחתם של טיפולים אלה, הוא העובדה שמילוי המטלות כרוך בגירוי קוגניטיבי, זהו אתגר מוחי בעבור הילדים, ומילוי המטלות נחשב לפעולה כיפית. דרך יעילה להעלות עוד יותר את האפקטיביות של סוג טיפול זה, היא על ידי שילוב המטלות בחיי היומיום של המטופל, מה שיכול להפוך אותם להרגל, ולעזור לילד לתפקד טוב יותר במהלך חייו הרגיל (Lucas, Elliott, Coggan, Pinto, Jirikowic, McCoy, Latimer, 2016).
בכדי לוודא שהטיפול ההתערבותי ימוקסם, וישיג את המטרות שלו, ישנו צורך שהטיפול ימשך למשך תקופה מסוימת, שתעזור להשיג תוצאות יותר טובות, ותעזור להפוך את התרגילים לחלק משגרת חייו של הילד, זמן ההתערבות המינימלי המומלץ הינו 12 שבועות. עם זאת עדיין חסרים נתונים לגבי גורמים אחרים שיכולים להשפיע על איכות הטיפול, כמו תדירות ומשך הטיפול, שיקולי גיל, ושיקולי סוג טיפול למגדר (Lucas, Elliott, Coggan, Pinto, Jirikowic, McCoy, Latimer, 2016).
במחקר משנת 2017 (Hong, Jo, Kim, Lim, Bae, 2017) נמצא שטיפול התערבותי של פעילות גופנית, נמצא יעיל יותר בקרב ילדים עם שיתוק מוחין המסוגלים ללכת, בכל רמה שהיא, מאשר ילדים שלא מסוגלים ללכת כלל, או רק בעזרת עזרי הליכה. נקודה זאת מעידה על כך, שהגורם המנבא המשמעותי ביותר לגבי הצלחתו של טיפול התערבותי של פעילות גופנית, היא הרמה שבה נמצא הילד, באבחון באמצעות סולם GMFCS. ילדים הנמצאים ברמות הגבוהות של הסולם, קרי שיש להם יכולות מוטוריות מסוימות, יגיבו טוב יותר לפעילות ההתערבותית, מאשר ילדים הנמצאים בדרגות הנמוכות של הסולם, שהשיתוק שלהם הוא חמור (Hong, Jo, Kim, Lim, Bae, 2017).
עוד נמצא במחקר, שהגיל האופטימלי להחיל את תכנית ההתערבות אצל ילדים עם שיתוק מוחין, הוא בגילאים 7-6, בגילאים האלה השיפור בביצועיהם היה הגדול ביותר, עם זאת יש לסייג, שהגיל האופטימלי נוטה להשתנות מעט, כאשר הילד מדורג בדרגות שונות ברמת האבחון המוטורי שלו, לפי סולם GMFCS. מעל הגילאים של 6-7, הילדים הראו נטייה מופחתת לשיפור יכולות המוטוריקה הגסה שלהם, למרות שהיה שיפור מסוים (Hong, Jo, Kim, Lim, Bae, 2017).
בנוסף לכך המאמר מצא, שההתערבות בפעילות גופנית אצל ילדים אלה, ניתנת לשיפור על ידי הזרקת רעלן טוקסין הבוטולינום, לשרירי החולה, אשר עוזר לו לשלוט בעוויתות לא רצוניות בשרירים, ולכן הוא עוזר לו לבצע את הפעילות הגופנית ביתר קלות, עוזר לו בהליכה, וביכולת לשמור על שיווי משקל (Hong, Jo, Kim, Lim, Bae, 2017).
3 מתודולוגיה
3.1 שאלת המחקר:
מחקר עצמי –מידת הערכת הפיזיותרפיסטית את הצלחתה בהעברת תכנית הפעילות הגופנית על שיפור מוטוריקה גסה בילדים בעלי שיתוק מוחי.
3.2 אוכלוסיית המחקר:
המחקר כלל הערכה של התכנית כפי שמבוצעת על ידי הפיזיותרפיסטית .
3.3 שיטת דגימה:
מעקב שגרתי אחר מידת הערכת הפיזיותרפיסטית את תכנית הפעילות במסגרת עבודתה
3.4 משתנה תלוי:
הערכה כמותית של יכולת הילדים על ידי הפיזיותרפיסטית (שאלון בנספח א')
3.5 משתנה בלתי תלוי:
תכנית הלימודים – פעילות גופנית. התכנית כללה:
תכנית ההתערבות
שתי פיזיותרפיסטיות, המטפלות ב-8 תלמידים הלוקים בשיתוק מוחין קוואדריפלגיים (ארבע גפיים) ספסטיים בגילאי 10-20, ביצעו תכנית אימון טיפולית פעמיים בשבוע במשך חודשיים. על פי מבחן פיזיו תדע, אשר מתייחס לתפקוד המוטורי מ-1-5, תלמידים אלו נמצאים ברמה של GMFCS 5. כלומר, תלמידים אילו הם אינם בעלי יכולת להתנייד לבד ממקום למקום. אנשי צוות מניידים אותם ממקום למקום עם כסא הגלגלים שלהם. פיזיותרפיסטית אחת מטפלת בשני תלמידים ופיזיותרפיסטית שנייה בשישה התלמידים האחרים. הטיפול בוצע בחדר פיזיותרפיה בבית הספר בו לומדים התלמידים, והם מכירים את החדר ורגילים אליו. בתחילת הטיפול ענו הפיזיותרפיסטיות על שאלון חוות דעת על פעולות נבחרות ובסוף הטיפול, לאחר חודשיים, ענו על אותו שאלון חוות דעת. השאלון נלקח ממבחן GMFM (= Gross Motor Function Measure). מבחן זה הינו כלי שמיועד לאבחון שינויים בתפקודי מוטוריקה גסה לאורך זמן בילדים עם שיתוק מוחין. המבחן בשלמותו כולל 88 פריטים בחמש דרגות תפקוד: שכיבה וגלגול, ישיבה, זחילה וכריעה, הליכה וישיבה, ריצה וקפיצה. הפיזיותרפיסטיות חוו דעתן רק על 10 היגדים אשר נלקחו ממבחן ה- GMFM. לדוגמא: חווה דעתך על אופן הביצוע שכיבת פרקדן- ראש במרכז: סיבוב ראש, גפיים סימטריות. הפריטים מדורגים על פי סולם בן ארבע דרגות-הדרגה הנמוכה ביותר הינה 0= אינו יכול לבצע את המטלה. הדרגה הגבוהה ביותר הינה 3= משלים את המטלה. הדרגות הבינוניות 1 ו-2 מותאמות לפעילות הנבחרת כמו לדוגמא: מחזיק ראש באמצע בין 1 ל-3 שניות. ההיגדים אשר נלקחו מן המבחן הותאמו לקבוצת התלמידים על פי יכולתם, ודרגות התפקוד אשר נבחרו היו שכיבה וגלגול וגם ישיבה. תכנית הטיפול, אותה ביצעו הפיזיותרפיסטיות האישיות של כל תלמיד, כללה ארבעה תרגילים אשר ביכולת התלמיד לבצע. כל טיפול אורך בסביבות 30-45 דקות פעמיים בשבוע למשך חודשיים שלמים. תכנית טיפול של פיזיותרפיסטית כולל:
1. ישיבה ללא תמיכה והושטת יד לחפץ. לדוגמא-השחלת 10 טבעות לקונוס, אשר נמצא בגובה כתף.
2. אופני ידיים- עבודה מותאמת לכל תלמיד לפי זמן היכולת שלו, לערך 5 דקות(לא בטוח שיהיה ברצף)
3. גלגול כדור בינוני על קיר 10 פעמים-מלמטה למעלה ומלמעלה למטה תוך כדי ישיבה על כסא/כסא הגלגלים.
4. זריקת/הכנסת כדור כוח 1 ק"ג/כדורסל לסל- אשר יונח בגובה הילד. הכדור יונח על הירכיים של הילד והוא יצטרך לבצע אחיזת כדור בשתי ידיים וזריקתו/הכנסתו לסל.
מטרת שאלון חוות הדעת לפיזיותרפיסטיות היה לבחון את עבודתן במשך השנה ולהסיק מסקנות להמשך טיפול. יש לציין כי התלמידים מבצעים תרגילים אלו במשך הטיפולים השונים ורגילים אליהם.
3.6 הליך המחקר:
נלקחו מדדי הערכה של הפיזיותרפיסטית לפני תכנית הפעילות הגופנית ואחריה שכללו מבחן GMFM, שהינו מבחן הערכה של יכולות המוטוריקה הגסה של הילדים. לאחר מכן בוצע מבחן סטטיסטי לבדיקת הבדלי הערכת הפיזיותרפיסטית.
3.7 שיטת ניתוח:
שיטת הניתוח שבה נעשה שימוש לבדוק אם ישנם הבדלים מהותיים לפני ואחרי הפעילות היא מבחן T, שבודק הבדלים לפני ואחרי תכנית הלימודים.
ממצאי המחקר
לבחינת השערת המחקר בוצע מבחן T לבדיקת הבדלים מהותיים ביכולת המוטורית לפני ואחרי הפעילות הגופנית.
טבלה מס' 1- סטטיסטיקה תיאורית של הערכת משתני המחקר לפני ואחרי ההתערבות
| ממוצע הערכת ביצוע | מספר נבדקים | ס.ת | |||
| שכיבת פרקדן- ראש במרכז: סבוב ראש, גפיים סימטריות | לפני | 2.63a | 8 | .518 | |
| אחרי | 2.63a | 8 | .518 | ||
| שכיבת פרקדן- הבאת ידיים לקו האמצע, אצבעות יד אחת נוגעות ביד השנייה | לפני | 2.50 | 8 | 1.069 | |
| אחרי | 2.63 | 8 | .744 | ||
| שכיבת פרקדן עם הרמת ראש 45 מעלות | לפני | 2.38 | 8 | 1.061 | |
| אחרי | 2.63 | 8 | .744 | ||
| שכיבת פרקדן והושטת יד ימין תוך חציית קו אמצע | לפני | 1.88 | 8 | .991 | |
| אחרי | 2.00 | 8 | 1.069 | ||
| שכיבת פרקדן והושטת יד שמאל תוך חציית קו אמצע | לפני | 2.00a | 8 | 1.069 | |
| אחרי | 2.00a | 8 | 1.069 | ||
| שכיבת אפיים והרמת ראש עד מצב אנכי | לפני | 2.88a | 8 | .354 | |
| אחרי | 2.88a | 8 | .354 | ||
| שכיבת פרקדן, ידיים מוחזקות על ידי הבודק: מושך עצמו לישיבה עם שליטת ראש | לפני | 2.25a | 8 | 1.165 | |
| אחרי | 2.25a | 8 | 1.165 | ||
| ישיבה על מזרון, הילד נתמך בחזה על ידי הבודק ומרים ראש למשך 3 שניות | לפני | 3.00a | 8 | .000 | |
| אחרי | 3.00a | 8 | .000 | ||
| ישיבה על מזרון, הילד נתמך בחזה על ידי הבודק ומרים ראש לקו האמצע למשך 10 שניות | לפני | 2.88a | 8 | .354 | |
| אחרי | 2.88a | 8 | .354 | ||
| שכיבת אפיים וזחילה (על הגחון) קדימה למרחק 180 ס"מ | לפני | .50 | 8 | 1.069 | |
| אחרי | .63 | 8 | 1.188 |
a. The correlation and t cannot be computed because the standard error of the difference is 0.
טבלה מס' 2 – תוצאות מבחן T למדגמים תלויים –Paired Samples Test עבור משתני המחקר לפני ואחרי ההתערבות
| ממוצע | ס.ת | Sig. (2-tailed) | |||||
| שכיבת פרקדן- הבאת ידיים לקו האמצע, אצבעות יד אחת נוגעות ביד השנייה | לפני – אחרי | -.125 | .354 | .351 | |||
| שכיבת פרקדן עם הרמת ראש 45 מעלות | לפני – אחרי | -.250 | .463 | .170 | |||
| שכיבת פרקדן והושטת יד ימין תוך חציית קו אמצע | לפני – אחרי | -.125 | .354 | .351 | |||
| שכיבת אפיים וזחילה (על הגחון) קדימה למרחק 180 ס"מ | לפני – אחרי | -.125 | .354 | .351 | |||
מתוצאות המחקר כפי שאנו רואים בטבלאות מס' 1 ו- 2 ניתן לראות כי השערת האפס אוששה, אין הבדלים משמעותיים ביכולת המוטורית לפני ואחרי הפעילות הגופנית, וזאת לפי השאלות 2, 3, 4, 10. תוצאות אלו מודגשות בתרשים מס' 1, שבו ניתן לראות את ההבדלים לפני ואחרי הפעילות הגופנית.
שכיבת פרקדן- הבאת ידיים לקו האמצע, אצבעות יד אחת נוגעות ביד השנייה:
t (7)=-1, p>0.05
שכיבת פרקדן עם הרמת ראש 45 מעלות:
t (7)=-1.52, p>0.05
שכיבת פרקדן והושטת יד ימין תוך חציית קו אמצע:
t (7)=-1, p>0.05
שכיבת אפיים וזחילה (על הגחון) קדימה למרחק 180 ס"מ:
t (7)=-1, p>0.05
** השאלות 1, 5, 6, 7, 8, 9, לא נכללו במבחן ה T בגלל שכל התוצאות לשאלות האלה היו זהות, לפני ואחרי הפעילות הגופנית, מה שאומר שאין הבדלים בין הקבוצות.
תרשים מס' 1- ממוצע מילוי השאלון לפני ואחרי ביצוע הפעילות הגופנית-
מפתח לשאלות-
1. שכיבת פרקדן- ראש במרכז: סבוב ראש, גפיים סימטריות.
2. שכיבת פרקדן- הבאת ידיים לקו האמצע, אצבעות יד אחת נוגעות ביד השנייה.
3. שכיבת פרקדן עם הרמת ראש 45 מעלות.
4. שכיבת פרקדן והושטת יד ימין תוך חציית קו אמצע.
5. שכיבת פרקדן והושטת יד שמאל תוך חציית קו אמצע.
6. שכיבת אפיים והרמת ראש עד מצב אנכי.
7. שכיבת פרקדן, ידיים מוחזקות על ידי הבודק: מושך עצמו לישיבה עם שליטת ראש.
8. ישיבה על מזרון, הילד נתמך בחזה על ידי הבודק ומרים ראש למשך 3 שניות.
9. ישיבה על מזרון, הילד נתמך בחזה על ידי הבודק ומרים ראש לקו האמצע למשך 10 שניות.
10. שכיבת אפיים וזחילה (על הגחון) קדימה למרחק 180 ס"מ.
סיכום ודיון
מטרתה של עבודה מחקרית זו הייתה לבדוק את השפעתה של פעילות גופנית על המוטוריקה הגסה בילדים בעלי שיתוק מוחי, והאם ניתן לשפר את התפקוד של המוטוריקה הגסה של ילדים אלה, על ידי פעילות גופנית יזומה. ההשערה הייתה שהפעילות הגופנית בליווי הפיזיותרפיסטית תוביל לשיפור יכולת המוטוריקה הגסה של הילדים.
תוצאות המחקר שהתקבלו הראו שאין הבדלים מובהקים מבחינה סטטיסטית ביכולת המוטורית של הילדים, לפני ביצוע הפעילות הגופנית ואחרי ביצוע הפעילות. יכולת המוטוריקה הגסה נבדקה לאחר יישום סוגים שונים של פעילות גופנית, הפעילות הגופנית בוצעה על ידי פיזיותרפיסטית, בשאלות שבדקו:
1. שכיבת פרקדן- ראש במרכז: סבוב ראש, גפיים סימטריות
5. שכיבת פרקדן והושטת יד שמאל תוך חציית קו אמצע
6. שכיבת אפיים והרמת ראש עד מצב אנכי
7. שכיבת פרקדן, ידיים מוחזקות על ידי הבודק: מושך עצמו לישיבה עם שליטת ראש
8. ישיבה על מזרון, הילד נתמך בחזה על ידי הבודק ומרים ראש למשך 3 שניות
9. ישיבה על מזרון, הילד נתמך בחזה על ידי הבודק ומרים ראש לקו האמצע למשך 10 שניות
התוצאות לפני ביצוע פעילויות גופניות אלה ואחריהן, הן זהות לחלוטין, לכן הן לא נכללו במבחן ה T למדגמים תלויים, והתוצאה היא שאין השפעה לפעילויות גופניות אלה על יכולת המוטוריקה הגסה.
בשאלות שבדקו:
2. שכיבת פרקדן- הבאת ידיים לקו האמצע, אצבעות יד אחת נוגעות ביד השנייה
3. שכיבת פרקדן עם הרמת ראש 45 מעלות
4. שכיבת פרקדן והושטת יד ימין תוך חציית קו אמצע
10. שכיבת אפיים וזחילה (על הגחון) קדימה למרחק 180 ס"מ
בשאלות אלה נמצאו הבדלים בתוצאות המוטוריקה הגסה של הילדים, בוצע מבחן T למדגמים תלויים שבדק את ההבדלים מבחינה סטטיסטית, ונמצא שהבדלים אלה לא מובהקים מבחינה סטטיסטית.
אם נשווה את תוצאותיו של המחקר לספרות המחקרית, נראה שלרוב ממצאים אלה מנוגדים לספרות המחקרית בנוגע לפעילות גופנית ויכולת המוטוריקה הגסה. המחקרים שנסקרו בעבודה זו מראים שישנה השפעה חיובית של הפעילות הגופנית, על יכולת המוטוריקה הגסה בילדים עם שיתוק מוחין (Cao, Khan, Hervey, Tian, Delgado, Clegg, Smith, Roberts, Tulchin-Francis, Shierk, Shagman, MacFarlane, Liu, Alexandrakis, 2015), ובנוסף לכך הפעילות הגופנית גורמת לנוירופלסטיות מוגברת של המוח, מה שמשפר את תפקוד המוטוריקה הגסה (Nieto-Dı´az, Nieto-Sampedro, 2005).
מחקר אחר מצא כי התערבויות של פעילות גופנית, משפרות את הביצועים המוטוריים הגסים אצל ילדים עם שיתוק מוחין, ושהשיפור הוא ניכר ומשמעותי. עם זאת, המחקר מסייג את התוצאות, ומציין כי יש לערוך מחקרים נוספים, קפדניים יותר, על מנת לבדוק מהם הגישות הטיפוליות היעילות ביותר, לשיפור המוטוריקה הגסה, שכן לא כל טיפול הוא אפקטיבי (Lucas, Elliott, Coggan, Pinto, Jirikowic, McCoy, Latimer, 2016).
את הסיבות להבדלים בין ממצאי המחקר הנוכחי לבין הספרות המחקרית ניתן להסביר בכמה דרכים; ראשית, המדגם בעבודת המחקר הוא מדגם קטן, שכלל רק 8 ילדים. בגודל מדגם כזה ישנו חשש שהמדגם הוא לא מייצג לכלל האוכלוסייה של הילדים עם הסיכון, ולכן יכולה להיות הטיה במחקר שגורמת לכך שממצאי המחקר שונים מהספרות המחקרית בנושא הזה. אם אנו רוצים לקבל מדגם יותר מייצג של אוכלוסיית המחקר, עלינו לבצע מדגם גדול יותר, ולכן הצעה למחקר המשך הוא מחקר שיבצע מחקר דומה, עם אותה שיטת התערבות, רק עם מדגם גדול יותר.
נקודה חשובה נוספת היא שבמחקר זה לא בוצע מבחן פדי (pedi test), זהו מבחן פדיאטרי חשוב, אשר מעריך את המיומנויות התפקודיות בפעילות המוטורית, רמת העצמאות המוטורית, ומידת השינויים הנדרשים לביצוע פעילויות תפקודיות מוטוריות אצל ילדים צעירים. מבחן זה היה נותן אינדיקציה יותר טובה לגבי היכולות המוטוריות של הילדים, וייתכן שמסקנת המחקר הייתה שונה.
גורם משמעותי נוסף הוא שמשך זמן המחקר היה קצר יחסית מסיבות אובייקטיביות, והוא בוצע במשך כחודשיים בלבד, יכולה להיות אפשרות שההשפעה של הפעילויות הגופניות על יכול המוטוריקה הגסה דורשת יותר זמן טיפולי, על מנת לשפר בצורה מהותית יותר את יכולות המוטוריקה הגסה של התלמידים, ייתכן שאם זמן המחקר היה ארוך יותר בצורה משמעותית, ממצאי המחקר היו שונים.
בנוסף לכך רמת הסיווג של היכולת המוטורית של הילדים, לפי סולם GMFCS, היא ברמה 5, ידוע לפי הספרות המחקרית שברמה זו קשה לראות שינויים ביכולת המוטוריקה הגסה, אפילו לאחר פעילות גופנית (Mccormick, 2017).. בנוסף לכך גם במתבגרים, אשר נמצאים בגיל מבוגר יותר, קשה לראות שיפור ביכולת המוטוריקה הגסה (Herskind, Greisen, Nielsen, 2014).
לפי ממצאים אלה אנו מסיקים שמסקנת המחקר היא שפעילות גופנית פיזיותרפית על פי התכנית שפורטה בפרק השיטות, אינה משפרת את יכולות המוטוריקה הגסה של ילדים בעלי שיתוק מוחי במשך חודשיים.
הצעה למחקר המשך היא מחקר שיכלול מדגם גדול יותר של ילדים בעלי שיתוק מוחי, על מנת שיוכל לקבל תמונה יותר מייצגת של האוכלוסייה של ילדים אלה, ובנוסף לכך מדגם זה צריך להיות למשך זמן ארוך יותר, על מנת לבחון האם משך זמן טיפול ארוך יותר יכול לשפר בצורה יותר טובה את יכולות המוטוריקה הגסה של ילדים אלה.
ביבליוגרפיה
שנקר, ר (2006) שיתוק מוחי, Cerbal Palsy1. , צעד קדימה העמותה לחינוך ושיקום באמצעות, גישת החינוך. המדריך-פטו
רוזנבאום, פ'. ורוזנבלום, ל'. (2013). שיתוק מוחי מהאבחנה ועד לחיים הבוגרים. אחי:קריית ביאליק.
ברגמן, א', הוצלר, י', חכם, ע', שיינברג, א', (1996). השפעת פעילות גופנית טיפולית על ילדים עם שיתוק מוחי. בתנועה, ג' (4), 472-484.
Australian Physiotherapy Association. Role of physiotherapy. http://www.bspc.com.au/apacd/infosheet/d18.htm
Cao, J., Khan, B., Hervey, N., Tian, F., Delgado, M. R., Clegg, N. J., Smith, L., Roberts, H., Tulchin-Francis, K., Shierk, A., Shagman, L., MacFarlane, D., Liu, H., … Alexandrakis, G. (2015). Evaluation of cortical plasticity in children with cerebral palsy undergoing constraint-induced movement therapy based on functional near-infrared spectroscopy. Journal of biomedical optics, 20(4), 046009.
Cerebral palsy research foundation. Gross Motor Function Classification System (GMFCS). https://research.cerebralpalsy.org.au/what-is-cerebral-palsy/severity-of-cerebral-palsy/gross-motor-function-classification-system/
Dan, B. (2016). Nutrition, brain function, and plasticity in cerebral palsy. Dev Med Child Neurol;58(9):890. doi: 10.1111/dmcn.13208.
Fotiadou, E. Christodoulou, P. Soulis, S. Tsimaras, V. Mousouli, M. (2014). Motor Development and Self-Esteem of Children and Adolescents with Visual Impairment. Journal of Education and Practice.
Herskind, A. Greisen, G. Nielsen, J.B. (2014). Early identification and intervention in cerebral palsy. Department of Neuroscience and Pharmacology and Department of Nutrition, Exercise and Sports, University of Copenhagen, Copenhagen.
Hong, B. Y., Jo, L., Kim, J. S., Lim, S. H., & Bae, J. M. (2017). Factors Influencing the Gross Motor Outcome of Intensive Therapy in Children with Cerebral Palsy and Developmental Delay. Journal of Korean medical science, 32(5), 873-879.
Shin, J. Song, G. Ko, J (2017). The effects of neck and trunk stabilization exercises on cerebral palsy children's static and dynamic trunk balance: case series. The Journal of Physical Therapy Science (29), 771- 774.
Katz-Leurer, M. Rotem, H. Keren, O. Meyer, S (2009). The effects of a 'home- based' task- oriented exercise programme on motor and balance performance in children with spastic cerebral palsy and severe traumatic brain injury. Clinical Rehabilitation (23), 714-724.
Kolehmainen, N., Francis, J. J., Ramsay, C. R., Owen, C., McKee, L., Ketelaar, M., & Rosenbaum, P. (2011). Participation in physical play and leisure: developing a theory- and evidence-based intervention for children with motor impairments. BMC pediatrics, 11, 100. doi:10.1186/1471-2431-11-100
Lucas, B. R., Elliott, E. J., Coggan, S., Pinto, R. Z., Jirikowic, T., McCoy, S. W., & Latimer, J. (2016). Interventions to improve gross motor performance in children with neurodevelopmental disorders: a meta-analysis. BMC pediatrics, 16(1), 193. doi:10.1186/s12887-016-0731-6
Maltais, D. B., Wiart, L., Fowler, E., Verschuren, O., & Damiano, D. L. (2014). Health-related physical fitness for children with cerebral palsy. Journal of child neurology, 29(8), 1091-100.
Mathewson, M. A., & Lieber, R. L. (2015). Pathophysiology of muscle contractures in cerebral palsy. Physical medicine and rehabilitation clinics of North America, 26(1), 57-67.
Mccormick, A. (2017). The Gross Motor Function Classification System: 20 years on. Children’s Hospital of Eastern Ontario–Rehabilitation PSU, Ottawa, ON, Canada.
McPhee P.G., Wong-Pack M., Obeid J., MacDonald M.J., Timmons B.W., Gorter, J.W. (2018). Differences in cardiovascular health in ambulatory persons with cerebral palsy. J Rehabil Med. 2018 Nov 7;50(10):892-897.
Nieto-Dı´az, M., Nieto-Sampedro, M. (2005). Neural plasticity: changes with age. J Neural Transm 112: 3–27.
Paneth, N. Hong, T. Korzeniewski, S. (2006). The Descriptive Epidemiology of Cerebral Palsy. College of Human Medicine, B 636 West Fee Hall, Michigan State University.
Priego Quesada, J.I., Lucas-Cuevas, A.G., Belloch, S.L., Perez-Soriano, P. (2014). Effects of exercise in people with cerebral palsy. A review. Journal of Physical Education and Sport 14(1):36-41.
Ryan, J. M., Hensey, O., McLoughlin, B., Lyons, A., & Gormley, J. (2015). Associations of sedentary behaviour, physical activity, blood pressure and anthropometric measures with cardiorespiratory fitness in children with cerebral palsy. PloS one, 10(4), e0123267. doi:10.1371/journal.pone.0123267
Van Naarden Braun, K., Doernberg, N., Schieve, L., Christensen, D., Goodman, A., & Yeargin-Allsopp, M. (2016). Birth Prevalence of Cerebral Palsy: A Population-Based Study. Pediatrics, 137(1), 1–9.
Veldman, S. Jones, R. Okely, A. (2015). Efficacy of gross motor skill interventions in young children: an updated systematic review. BMJ Open Sport Exerc Med 2016;2: e000067. doi:10.1136/ bmjsem-2015-000067
Verschuren, O., Peterson, M. D., Balemans, A. C., & Hurvitz, E. A. (2016). Exercise and physical activity recommendations for people with cerebral palsy. Developmental medicine and child neurology, 58(8), 798-808.
נספחים
שאלון חוות דעת פיזיותרפיסטית על פעולות נבחרות
חווי דעתך על הפעולות הבאות:
1. חווה דעתך על אופן הביצוע של שכיבת פרקדן- ראש במרכז: סבוב ראש, גפיים סימטריות.
0= לא מחזיק ראש בקו האמצע.
1= מחזיק ראש באמצע בין 1 ל- 3 שניות.
2= מחזיק ראש באמצע, מסובב ראש גפיים אסימטריות.
3= מסובב ראש כשגפיים סימטריות.
עמדת מוצא: הילד שוכב עם ראש בקו האמצע, הידיים נחות וסימטריות (לא חייבות להיות בצדדים).
הוראות: הורה לילד להזיז ראש מצד לצד או לעקוב אחרי אובייקט מצד לצד. הילד יונחה להשאיר ידיים במנוחה. אם ינסה לתפוס יש לשים לב לסימטריה/אסימטריה. לניקוד 2= האסימטריה ברורה ביותר, נשלטת בבירור על ידי תנוחת הראש.
2. חווה דעתך על אופן הביצוע של שכיבת פרקדן- הבאת ידיים לקו האמצע, אצבעות יד אחת נוגעות ביד השנייה.
0= לא מנסה להביא ידיים לקו האמצע.
1= מנסה להביא ידיים לקו האמצע.
2= מביא שתי ידיים לפני הגוף (בין הכתפיים ידיים נוגעות בגוף או באוויר), אצבעות לא נוגעות אלה באלה.
3= מביא שתי ידיים לקו האמצע, אצבעות נוגעות אחת בשנייה.
עמדת מוצא: הילד שוכב עם ראש בקו אמצע, ידיים במנוחה.
הוראות: הורה לילד להביא ידיים יחד או לחקות הדגמה.
3. חווה דעתך על אופן הביצוע של שכיבת פרקדן עם הרמת ראש 45 מעלות.
0= לא מנסה לכופף צוואר.
1= מנסה לכופף צוואר אך לא מרים ראש.
2= מרים ראש פחות מ- 45 מעלות.
3= מרים ראש 45 מעלות.
עמדת מוצא: הילד שוכב פרקדן, עדיף עם הראש בקו אמצע.
הוראות: ניתן לעניין את הילד בעזרת צעצוע או כל חפץ שעלול לעניין אותו.
4. חווה דעתך על אופן הביצוע של שכיבת פרקדן והושטת יד ימין תוך חציית קו אמצע.
0= לא מנסה הושטה לכיוון קו האמצע.
1= מנסה הושטה לכיוון קו האמצע.
2= מושיט יד ימין אך לא חוצה את קו האמצע.
3= מושיט יד ימין וחוצה קו אמצע לכיוון צעצוע.
עמדת מוצא: הילד שוכב פרקדן- ראש בקו אמצע, ידיים במנוחה בכל תנוחה בתנאי שאינן בקו אמצע או חוצות אותו. אין להחזיק ביד הנגדית.
הוראות: רוב הילדים יגיבו לבקשה לגעת בצעצוע קטן המוחזק בקו אמצע. אחר כך להזיזו בהדרגה לשמאל לשם הבטחת חציית קו אמצע.
לילד שתמיד מושיט שתי ידיים או את היד הקרובה השתמש בצעצוע גדול והנע אותו מימין לשמאל בניסיון לשתף את שתי הידיים בהושטה ובתקווה שיד ימין תחצה את קו האמצע.
5. חווה דעתך על אופן הביצוע של שכיבת פרקדן והושטת יד שמאל תוך חציית קו אמצע.
0= לא מנסה הושטה לכיוון קו האמצע.
1= מנסה הושטה לכיוון קו האמצע.
2= מושיט יד שמאל אך לא חוצה את קו האמצע.
3= מושיט יד שמאל וחוצה קו אמצע לכיוון צעצוע.
עמדת מוצא: הילד שוכב פרקדן- ראש בקו אמצע, ידיים במנוחה בכל תנוחה בתנאי שאינן בקו אמצע או חוצות אותו. אין להחזיק ביד הנגדית.
הוראות: רוב הילדים יגיבו לבקשה לגעת בצעצוע קטן המוחזק בקו אמצע. אחר כך להזיזו בהדרגה לימין לשם הבטחת חציית קו אמצע.
לילד שתמיד מושיט שתי ידיים או את היד הקרובה השתמש בצעצוע גדול והנע אותו משמאל לימין בניסיון לשתף את שתי הידיים בהושטה ובתקווה שיד שמאל תחצה את קו האמצע.
6. חווה דעתך על שכיבת אפיים והרמת ראש עד מצב אנכי.
0= לא מנסה להרים את הראש.
1= מנסה הרמת ראש ( גם אם הראש נוטה לצד), סנטר לא עוזב את המזרון.
2= מרים ראש (גם הראש נוטה לצד), לא מגיע ליישור, סנטר מורם מהמזרון.
3= מרים ראש למצב אנכי, עיניים מביטות קדימה. (יקבל ניקוד גם אם הראש נוטה מעט לצד).
עמדת מוצא: הילד שוכב אפיים ראש על המזרון למטה או לצד, גפיים במנוחה, אגן ובטן במגע עם המזרון.
הוראות: ילד בוגר- "הרם ראש והבט לפנים".
ילד צעיר- גרייה על ידי קריאה בשם או על ידי שימוש בצעצוע.
7. חווה דעתך על שכיבת פרקדן, ידיים מוחזקות על ידי הבודק: מושך עצמו לישיבה עם שליטת ראש.
0= מתחיל שליטת ראש כשנמשך לישיבה.
1= מתחיל לשלוט על הראש במשיכה לישיבה (מגלה סימן כלשהו של שליטת ראש).
2= עוזר במשיכה לישיבה, שליטת ראש מוצגת בחלק מהזמן (ילדים "הנתלים" בבודק עם מרפקים כפופים).
3= מושך לישיבה עם שליטת ראש (ראש בקו הגו או מעט קדימה).
עמדת מוצא: שכיבת פרקדן, ראש בקו אמצע, גפיים במנוחה.
הוראות: בעת מתן העזרה במשיכה לישיבה יש להישמר ממתן ייצוב לרגליים.
8. חווה דעתך על ישיבה על מזרון, הילד נתמך בחזה על ידי הבודק ומרים ראש למשך 3 שניות.
0= לא מתחיל להרים את הראש.
1= מתחיל להרים את הראש.
2= מרים ראש, לא מגיע לאנך, מחזיק התנועה 3 שניות.
3= מרים ראש לאנך למשך 3 שניות.
עמדת מוצא: ישיבה נוחה, ראש כפוף לפנים.
הוראות: הבודק נמצא מאחורי הילד כששתי ידיו על בית החזה של הילד. רצוי שאדם נוסף יהיה לפני הילד ויחזיק צעצוע בגובה עיני הילד. הורה לילד להביט לצעצוע. ראש מאונך= עיניים לפנים אך לא בהכרח אופקיות.
9. חווה דעתך על ישיבה על מזרון, הילד נתמך בחזה על ידי הבודק ומרים ראש לקו האמצע למשך 10 שניות.
0= לא מתחיל להרים את הראש.
1= מתחיל להרים ראש, לא מגיע לקו אמצע.
2= מרים ראש לקו אמצע, למשך פחות מ-10 שניות.
3= מרים ראש לקו אמצע למשך 10 שניות.
עמדת מוצא: ישיבה נוחה, ראש כפוף לפנים.
הוראות: הבודק נמצא מאחורי הילד כששתי ידיו על בית החזה של הילד. רצוי שאדם נוסף יהיה לפני הילד ויחזיק צעצוע בגובה עיני הילד. הורה לילד להביט לצעצוע. קו אמצע= עיניים לפנים ואופקיות.
10. חווה דעתך על שכיבת אפיים וזחילה (על הגחון) קדימה למרחק 180 ס"מ.
0= לא יוזם זחילה קדימה.
1= זוחל קדימה למרחק פחות מ-60 ס"מ.
2= זוחל קדימה למרחק שבין 60 ס"מ ל- 150 ס"מ.
3= זוחל קדימה למרחק 180 ס"מ.
עמדת מוצא: מקם את הילד בתנוחת אפיים בתחילתו של מזרון באורך 240 ס"מ.
הוראות: הורה לילד לזחול קדימה תוך שימוש בידיים וברגליים. צעצוע במרחק העולה על 180 ס"מ יכול לשמש מטרה.