Skip to content

סמינריון- השפעת סרטן שד נשים סוכרתיות על האיזון הגליקימי

הפקולטה לרפואה בגליל- אוניברסיטת בר אילן.

עבודת גמר מחקרית  

השפעת היארעות סרטן שד בקרב נשים סוכרתיות  מסוג 2 על האיזון  הגליקימי.

The effect of the incidence of breast cancer among women with type 2 diabetic on glycemic balance.

עבודת גמר לשם מילוי חלקי של הדרישות לקבלת התואר ” דוקטור לרפואה”

מאת

לובנה מצארוה

Lubna Masarway

בהנחיית

ד”ר ורז’ביצקי אלכסנדרה (MDׂׂ)

 ד”ר צופיה אילת- צנעני (MDׂ)

 המחלקה לרפואת משפחה ,שירותי בריאות כללית, מחוז צפון.

הוגשה לוועדת עבודות הגמר בתאריך 19\01\06

תוכן עניינים

הכרת תודה. שגיאה! הסימניה אינה מוגדרת.

תקציר. שגיאה! הסימניה אינה מוגדרת.

Abstract שגיאה! הסימניה אינה מוגדרת.

רקע מדעי שגיאה! הסימניה אינה מוגדרת.

שיטות וחומרים. 8

תוצאות. שגיאה! הסימניה אינה מוגדרת.

דיון ומסקנות. 19

רשימת ספרות. 20

הכרת תודה

רב תודות למנחות הנפלאות ד”ר אלכסנדרה ורז’ביצקי וד”ר צופיה אילת- צנעני על הדרכתן  הנאמנה, הליווי הצמוד במהלך כתיבת עבודה זו.

תודה מכל הלב למשפחתי, במיוחד לאחיותיי המיוחדות, להן שמור חלק נכבד בהצלחתי בכתיבת עבודה זו.

 תקציר

סוכרת מסוג 2 היא בעיה בריאותית קשה המשפיעה על יותר מ -9% ממבוגרים במדינות מפותחות. סוכרת מחלה כרונית עם סיבוכים לטווח רחוק כמו התפתחות סרטנים שונים כסרטן שד. המנגנונים שבבסיס הקשר בין סוכרת ובין סיכון לסרטן השד עשויים להיות קשורים לשינויים  בריכוזי אינסולין במחזור הדם , גורמי גדילה דמוי אינסולין (IGFs) ורמות הורמוני מין אנדוגניים. הספרות המדעית עסקה רבות  בכך שסוכרת תורמת להתפתחות סרטן שד, אך פחות בהשפעת הסרטן על איזון הסוכר , מחקרים הראו שחוסר איזון סכרת יכולה להשפיע לרעה בטיפולים לסרטן כמו שימוש בקרינה ואירועי תמותה בקרב הסוכרתיים. כמעט לא נמצאו מחקרים שבדקו השפעת המחלה על איזון הסוכרת, או לא ננקטו אסטרטגיות או פרוטוקולים לצורך בניית מעקב אחרי רמת סוכר במחלות אונקולוגיות בכלל ובסרטן שד בפרט.

מטרת המחקר הנוכחי הוא הערכת ההשפעה שיש לתחלואה בסרטן שד על איזון הסוכרת.

קבוצת ושיטת המחקר: המחקר הנדון תצפיתי, עקב בין השנים 2011-2017 באופן רטרוספקטיבי. והתבסס על מאגר נתונים קיים משירותי בריאות כללית במחוז צפון של מטופלות שמאובחנות עם סכרת וחלו בסרטן שד. עבור המטופלות נאספו נתונים דמוגרפיים ,נתונים עבור תחלואה כרונית נלווית כגון מחלות לב וכלי דם ,ממאירות אחרת ,הפרעות חרדה ומצבי רוח, מדדי בריאות: עישון והשמנה. נתונים להערכת מידת האיזון הסוכרתי שמוצג בערכי   ;HbA1cנאספו והושוו לערכים לפני הופעת סרטן שד לעומת אחרי במרווחים של שנה ,שנה עד שלוש שנים, משלוש עד  חמש שנים ויותר אחרי.

תוצאות : מצאנו כי 60-70% מכלל בדיקות ההמוגלובין המסוכרר היו תקינות לפני גילוי סרטן שד, כמו כן כ70% מהבדיקות נשארו תקינות, בהפרש של שנה , שלוש וחמש שנים מגילוי סרטן שד.

מסקנות: הופעת סרטן שד לא גרמה להחמרת האיזון הסוכרתי בקרב חולות אלה,  יתכן שמחלת סרטן שד עוררה  מודעות גבוהה לחשיבות האיזון.

Abstract

Type 2 diabetes is a serious health problem affecting more than 9% of adults in developed countries. Diabetes is a chronic disease with long-term complications as the development of various cancers as breast cancer. The mechanisms underlying the link between diabetes and risk of breast cancer may be related to changes in insulin concentrations in the bloodstream, insulin-like growth factors (IGFs) and levels of endogenous sex hormones. Scientific literature has dealt extensively with diabetes contributing to the development of breast cancer, but less under the influence of cancer on sugar balance, studies have shown that diabetes imbalance can adversely affect cancer treatments such as the use of radiation and mortality in diabetics. There have been almost no studies evaluating the effect of the disease on diabetes control, or no strategies or protocols have been used to establish follow-up on glucose levels in oncology and breast cancer in particular.

The purpose: of this study is to evaluate the effect of breast cancer morbidity on diabetes control.

Study group and method: The study in question is observational, due retrospectively between 2011 and 2017. And based on an existing database from Clalit Health Services in the Northern District of patients diagnosed with diabetes and who had breast cancer. For the patients, demographic data were collected, data for concomitant comorbidities such as cardiovascular disease, other malignancies, anxiety disorders and mood disorders, health indices: smoking and obesity. Data to assess the level of glycemic control shown in HbA1c values ​​were collected and compared to values ​​prior to onset of breast cancer compared to other intervals of one to three years, from three to five years or more.

RESULTS: We found that 60-70% of all hemoglobin tests were normal before breast cancer was detected, and 70% of the tests remained normal, one, five, and five years later.

Conclusions: The appearance of breast cancer did not cause a worsening of the diabetic balance in these patients. Breast cancer may have raised a high awareness of the importance of balance

סקירת ספרות

סוכרת הנה מחלה כרונית אשר מאובחנת על פי המלצות ארגון הבריאות העולמי משנת 1999 כערכי גלוקוז בצום הגבוהים מ-126 מ״ג/ד״ל בשתי מדידות לפחות, או ערכי גלוקוז הגבוהים מ-200 מ״ג/ד״ל שעתיים לאחר העמסה של 75 גרם גלוקוז.[1] מומלץ לבצע העמסת סוכר רק בקבוצות המצויות בסיכון גבוה לפתח סוכרת. ניתן לאבחן את המחלה גם על סמך ערכי גלוקוז גבוהים מ-200 מ״ג/ד״ל בנוכחות תסמינים אופייניים לסוכרת, כגון צימאון, השתנה מרובה וירידה במשקל.[2][3]

 בעולם חיים כיום כ-350 מיליון חולי סוכרת, וקצב העלייה בהיארעות המחלה גבוה במיוחד במדינות המזרח, סין והודו. מבין המדינות המפותחות, בארה”ב, אוסטרליה וניו זילנד קצב ריבוי המקרים גבוה בהרבה  מאשר  ארצות אירופה או ישראל. שיעור חולי סוכרת כיום הוא כ-9% מאוכלוסיית העולם שמעל גיל 20.

סוכרת מסוג 2 או סוכרת שאיננה תלויה באינסולין (NIDDM- Non Insulin Dependent Diabetes Mellitus), היא הצורה השכיחה ביותר של המחלה ומהווה כ-90% ממקרי הסוכרת. התפתחות המחלה קשורה בשילוב של גורמים גנטיים וסביבתיים.

הפתופיזיולוגיה  של  סוכרת מסוג 2 קשורה בירידה בתפקוד תאי בטא בלבלב ותנגודת לאינסולין בפריפריה. תהליכים ביוכימיים ומולקולאריים רבים מעורבים בהתפתחות הסוכרת וסיבוכיה, לכן  הדיון בתחלואת משנה ובהשפעות הטיפול במחלה גלובלית זו חשוב ביותר. ככל שתוחלת החיים בעולם עולה, וככל שהתמותה ממחלות הלב וכלי הדם יורדת, כך עולה החשיבות היחסית של המחלות הממאירות כגורם תחלואה ותמותה. בארצות המפותחות, ביניהן ישראל, השיעור הכולל של תמותה מסרטן משתווה או עולה על התמותה ממחלות הנובעות מטרשת עורקים[4]
הקשר בין סוכרת לסרטן הוא כפול: ראשית, קיימת בבסיס נטיית יתר לתחלואה בשלל ממאירויות ביחס ישר לעלייה באינדקס מסת גוף [5], ונוסף על כך, נתונים לאורך שנים רבות מראים תחלואת יתר ברבים מסוגי הסרטן בקרב חולי סוכרת [6]. השמנה בטנית נקשרה הן בהיארעות יתר של תנגודת לאינסולין וסוכרת והן בהיארעות יתר של סוגי סרטן רבים ביניהם סרטן שד [6].היארעות סרטן לסוגיו בחולי סוכרת תלויה בכל הגורמים הידועים בכלל

8

האוכלוסייה. שיעור ההיארעות עולה עם הגיל ועם משך הסוכרת, ונמצא ביחס הפוך למידת האיזון. נמצא מתאם משמעותי סטטיסטית בין הסיכון לסרטן לבין ערכי HbA1c כמו גם לערכי הסוכר בצום.

מנגנונים ביולוגיים שונים הוצעו על מנת להסביר את הקשר בין סוכרת לסרטן. השילוב של היפראינסולינמיה, היפרגליקמיה והשמנה יוצר מצב של דלקת כרונית המקדם פעילות אונקוגנית. אינסולין ו-IGF1 דומים במבנה. לשניהם יש אפיניות לרצפטורים, זה של זה, לכן לשני החומרים יש השפעה מיטוגנית ואנטי-אפופטוטית נוסף על ההשפעה המטבולית. היפראינסולינמיה קשורה בירידה ברמת חלבוני הקישור ל-IGF1, לכן היא גורמת להגברת הביטוי של הצורה הפעילה של IGF1. לגורם גדילה זה וכן לאינסולין יש אפיניות לרצפטורים במסלול המיטוגני הגוברת על המסלול המטבולי, ככל שעולה ריכוז האינסולין וככל שהתנגודת לאינסולין עולה.
האינסולין ו-IGF מזרזים גדילת תאים וסינתזה של חלבונים במסלול של פרוטאין קינזות. כמו כן, הפרעה בביטוי של תשתית הקולטן לאינסולין (IRS2), גורמת לשפעול פרוטאין קינזות במסלול המיטוגני. קיים מתאם בין שיעור ההשמנה לבין הפרשת יתר של הציטוקינים  מעודדי הדלקת TNF-α, IL6 ו-MCP1. ציטוקינים אלה תורמים ישירות להגברת התנגודת לאינסולין ומשמרים מצב של דלקת כרונית. אף שהמנגנון שבאמצעותו השמנה וסוכרת גורמים לעודף תחלואה בסרטן אינו ברור כל צורכו, הקשר ברור, הן מתוך נתונים ישירים בסקרי אוכלוסייה גדולים והן מתוך הירידה בשיעור 30% בתחלואה בסרטן באנשים שירדו במשקל בעקבות ניתוח בריאטרי [8].

בין המנגנונים המוצעים כדי להסביר את הקשר בין סוכרת לסרטן הנה משנית לחוסר איזון במטבוליזם הסוכר, הדבר שקורה בתהליכי דלקת כרוניים ובעקה חמצונית[9], אשר מקדמת את התחלת הממאירות. היפר-אינסולימיה הן האנדוגנית והן המושרית תרופתית , מקדמים צמיחת  תאי הגידול.

סרטן השד הוא, קרוב לוודאי, הגידול שיחסו לסוכרת נחקר בצורה המקיפה ביותר. רוב מחקרי האוכלוסייה, אך לא כולם, מוצאים עודף תחלואה בסרטן שד בקרב חולות סוכרת [7,10] אומנם רוב

המחקרים הם רטרוספקטיביים, אך עלייה בתחלואה נצפתה גם בסקרים פרוספקטיביים גדולים

9

ביפן [7]ובארה”ב [10]. בקרב חולות סוכרת חלה עלייה תלולה בתחלואה בסרטן השד לאחר הגלובולין הקושר את ההורמון, אחראים חלקית למגמה זו. אינסולין ובעיקר IGF1 נמצאו בעלי השפעה מיטוגנית על תאים אפיתליאליים בשד. [11].

נשים עם סרטן השד וסוכרת מתמודדות עם תוצאות גרועות יותר מאלו עם סרטן השד ללא סוכרת. לדוגמא נוירופתיה סוכרתית בשילוב ההשפעות הנוירו טוקסיות של כימותרפיה , מהווה פוטנציאל משמעותי לגרום לליקוי תפקודי [12]. נשים עם מחלת סוכרת ארוכה יותר ואלה עם מחלה קרדיווסקולארית קיימת, הגדילו את התמותה הספציפית לכל הסיבות. למרות טיפולים בסרטן היו דומים בין נשים עם ובלי  סוכרת,  שיעורי תמותה נשארת גבוהה יותר בקרב נשים עם סוכרת עם משך סוכרת ארוך יותר או מחלה קרדיווסקולארית.

לנוכח העלייה האקספוננציאלית במספר חולי הסוכרת בעולם במקביל לעלייה בהיארעות סרטן שד , עם עלייה בשיעורי תחלואה ותמותה בקרב חולות אלו נובע צורך לשמור על איזון סכרת בעת המחלה וצורך במעקב הדוק אחרי רמות סוכר .אין נתונים אמיתיים או ברורים לגבי ” גורל” האיזון בעת היארעות הסרטן או אחרי תחילת קבלת טיפולים שונים.

בעבודה זו נבדוק השפעת היארעות סרטן שד על האיזון  הגליקימי, קביעת מידת האיזון מתבטא בערכי המוגלובין מסוכרר ,כך נשווה  מידת השינוי בערך זה לפני ואחרי היארעות הסרטן.

השערת המחקר : יימצאו פערים משמעותיים  בערכים  של HbA1c

 (hemoglobin A1c) לא תקין  לפני גילוי ואבחון  סרטן שד לעומת אחרי הגילוי.( להכניס ההשערה כאן או  בפרק השיטות ) ??

 

שיטות[צאצד1]  וחומרי

מערך המחקר

המחקר הנדון הינו רטרוספקטיבי, תצפיתי והשוואתי, המידע הנדרש נאסף מתיקים ממוחשבים ממאגר הנתונים של קופת חולים כללית, מחוז הצפון. המחקר הנדון עבר ועדת הלסינקי מוסדית ואושר פורמאלית, מספר פרוטוקול הניסוי- 0148-17-COM2.

 השערת המחקר

יימצאו פערים משמעותיים בערכים  של HbA1c (hemoglobin A1c) לפני גילוי ואבחון  סרטן שד לעומת אחרי הגילוי.

אוכלוסיית המחקר

כללה את כלל אוכלוסיית המטופלות המאובחנות עם סכרת TYPE2  השייכות לשירותי בריאות כללית מחוז הצפון, אשר חלו בסרטן שד, המחקר עקב בתקופה בין השנים 2011-2017.

עבור המטופלות נאספו נתונים דמוגרפיים שכללו: גיל, מוצא אתני, מצב משפחתי, מספר ילדים (עד גיל 18),זמן ( בשנים ) בין אבחון סכרת ואבחון סרטן שד. כמו כן נאספו נתונים עבור תחלואה כרונית נלווית כגון, מחלות לב וכלי דם כגון מחלת לב איסכמית, אי ספיקת לב, יתר לחץ דם, שבץ מוחי,  ומחלות נלוות נוספות כמו ממאירות אחרת ,הפרעות חרדה ומצבי רוח נלווים כגון דיכאון. נתונים שמתארים מדדי בריאות כגון עישון, עודף שומנים בדם והשמנה, נאספו גם. נתונים להערכת מידת האיזון הסוכרתי שמוצג בערכי   ;HbA1cנאספו והושוו לערכים לפני  התפרצות סרטן שד לעומת אחרי במרווחים של שנה , שנה עד שלוש שנים, משלוש עד  חמש שנים ויותר מחמש שנים  אחרי.

 נתונים כמותיים כמו הגיל, מספר בדיקות ,HbA1c מרווח הזמן עד גילוי סרטן שד תוארו באמצעות ממוצעים וסטיות תקן, חציון וטווח. נתונים איכותיים אחרים תוארו באמצעות שכיחויות ואחוזים.

הערה: מה שסימנתי בצהוב  מחכה שאשלים מסטטיסטיקאית

תוצאות

בתקופה בין השנים 2011-2017 ,אותרו 273 נשים (N=273) חולות סוכרת חדשה?  , אשר חלו בסרטן שד. גילאיהמטופלות  נע בין 39-92, ממוצע גיל 67.11, חציון 67.

טבלה מס’1- נתונים דמוגרפיים נוספים ( מגזר, מספר ילדים (עד 18) ומצב משפחתי.

 N%
מגזריהודיות15054.94
ערביות12345.05
מספר ילדים עד גיל 18025994.87
182.93
231.10
320.73
410.37
מצב משפחתי   נשואה15155.31
לא נשואה12244.69

מסה”כ חולות היו  54.94%  יהודיות לעומת 45.05% ערביות. נתון זה תואם התפלגות סרטן שד בארץ בהתאם לנתונים מהאגודה למלחמה בסרטן והלשכה המרכזית לסטטיסטיקה ,שעיקר התחלואה היא בנשים מעל גיל50  (78%) והסיכון הגבוה ביותר נצפה בנשים בקבוצות הגיל המבוגרות, והוא גבוה יותר ביהודיות בהשוואה לערביות.

ממוצע השנים עד לאבחון סרטן שד היה 6שנים וחציון 5.7 שנים, כאשר הטווח נע בין 0.08-19.4 שנים.

טבלה מס’ 3- מחלות כרוניות נלוות  כמו מחלות לב וכלי דם.

%N מחלת לב וכלי דם
22.3461כן מחלת לב איסכמית
77.66212לא
1.13 כן אי ספיקת לב
98.90270 לא
76.56209כןיתר לחץ דם
23.4464לא
4.412כן שבץ  מוחי
95.60261לא

 לתאר :

טבלה מס’4 תחלואה נלווית אחרת : ממאירות נוספת ,מחלות פרקים, הפרעות חרדה ומצבי רוח. 

תחלואה נלווית N             %
ממאירות נוספתכן145.13
לא25994.87
מחלת פרקיםכן13449.08
לא13950.92
הפרעות חרדה ומצבי רוח. Anxiety3111.35
Bipolar Disease (Manic Depressive)20.73
Depression217.69
לא21980.21

טבלה זו מתארת  כי 5.13% סבלו מממאירות נוספת ( צריך לדעת איזה ) נברר עם שירז  , כמו כן  מחציתן סבלו ממחלקת פרקים, בנוסף כ 20% מהן סבלו מהפרעות חרדה ומצבי רוח.

טבלה מס’ 5- תיאור מדדי בריאות באוכלוסיית  המחקר.

מדדי  בריאות N%
עישוןכן6824.90
לא20575.09
השמנת יתרכן20876.19
לא6523.81
היפרליפימידמיה או טיפול ליתר שומניםכן24389.01
לא30 10.99

טבלה זו מתארת מדדי בריאות בקרב אוכלוסיית המחקר, מרבית המטופלות  לא  מעשנות אך מרביתן סובלות מהשמנת יתר .  כמו כן למרביתן כ 89% סבלו מעודף שומנים או היו מטופלות בתרופות להורדת שומנים בדם.

. ממוצע מספר בדיקות עבור כל אישה היה 17.64, חציון  16 בדיקות, כאשר הערך המקסימלי היה 61 והמינימלי הייתה בדיקה אחת בלבד.

טבלה מס’

FrequencyPercent
בדיקות HBA1C יותר משנה לפני אבחון סרטן שד224646.65
בדיקות HBA1C עד שנה (כולל) לפני אבחון סרטן שד4379.08
בדיקות HBA1C עד שנה (כולל) אחרי אבחון סרטן שד4539.41
בדיקות HBA1C משנה עד שלוש שנים (כולל) אחרי אבחון סרטן שד77416.07
בדיקות HBA1C משלוש שנים עד חמש שנים (כולל) אחרי אבחון סרטן שד53111.03
בדיקות HBA1C מעל חמש שנים אחרי אבחון סרטן שד3747.77

מספר בדיקות HBA1C , שבוצעו לאחר הופעת סרטן שד גבוה ממספרן לפני המחלה. אשר חולקו: עד שנה מגילוי סרטן שד, משנה עד שלוש שנים, ומשלוש עד חמש שנים אחרי ,ומעל חמש שנים אחרי.  נתונים מראים כי המעקב אחרי האיזון הגליקימי נשמר,  גם אחרי גילוי סרטן שד.

הערכים הממוצעים של איזון הסוכרת נמצאים בתחום האיזון עם מגמת שיפור לאחר המחלה.

טבלה מס ‘8- השערת המחקר – הבדלים בין ערכי  המוגלובין מסוכרר לפני ואחרי גילוי סרטן שד

Analysis Variable :HB A1C_result_mean
 NMeanStd DevMedianMinMax
בדיקות HBA1C יותר משנה לפני אבחון סרטן שד22467.491.327.074.7411.45
בדיקות HBA1C עד שנה (כולל) לפני אבחון סרטן שד4377.141.406.703.9013.30
בדיקות HBA1C עד שנה (כולל) אחרי אבחון סרטן שד4537.091.426.754.3713.80
בדיקות HBA1C משנה עד שלוש שנים (כולל) אחרי אבחון סרטן שד7747.121.316.714.8513.24
בדיקות HBA1C משלוש שנים עד חמש שנים (כולל) אחרי אבחון סרטן שד5317.041.176.784.3012.45
בדיקות HBA1C מעל חמש שנים אחרי אבחון סרטן שד3746.971.006.955.069.93

גרף

 מספר  בדיקות של HbA1c

טבלאות 8 ו9 מתארות ערכי ההמוגלובין המסוכרר במרווחי זמן של לפני ואחרי גילוי סרטן שד. בכללי 60.55% היו ערכים תקינים , כאשר הוגדר ערך של ההמוגלובין מסוכרר מתחת ל 7.5% כערך תקין. במעקב הרציף אחרי גילוי סרטן שד ערכים אלו ממשיכים להיות תקינים בקרב מרבית המטופלות לעומת כרבע מהן בלבד, מציגות ערכים לא תקינים

סיכום ודיון

באוכלוסיית המחקר אותרו 273 נשים  חולות סוכרת מסוג 2 שלקו בסרטן שד, בין השנים 2011-2017 ,השייכות לשירותי בריאות כללית במחוז צפון . גילן הממוצע של המטופלות היה67, כלומר נשים בגיל המנופאוזה, הגיל התואם את ממוצע הגיל של התפרצות סרטן שד באוכלוסייה הכללית, מבחינה דמוגרפית רובן היו יהודיות, נתון התואם נתוני האגודה למלחמה בסרטן שישנה שכיחות מוגברת  בקרב נשים יהודיות לעומת נשים ערביות.

מדדי בריאות בקרב המחולות היו יותר נשים שמנות, נתון שגם תואם הספרות כי השמנה ומחלות מטבולית עלולה להגביר סיכון להתפרצות סרטן . כמו כן ממוצע בדיקת להערכת מגמת האיזון הסוכרתי תואמת ממוצע ההנחיות המקובלות למעקב אחרי חולה סוכרתי.

 מתוצאות המחקר עולה כי מרבית הנשים שמרו על האיזון הגליקימי לפני גילוי סרטן שד , הרי 60-75 % מערכי ההמוגלובין המסוכרר היו תקינים . לעומת השאר לא היו מאוזנות , במעקב לאחר התפרצות סרטן שד , נצפו   בממוצע יותר בדיקות מאוזנות.

התוצאות מפתיעות לא מעט ,כי על אף המחשבה הפשוטה האינטואיטיבית כי סרטן במקרה שלנו , סרטן שד מהווה עקה לגוף ולנפש, בו האישה מפנה מחשבותיה לטיפולים, והשלכותיהן על הפן הפיזי והנפשי, הדימוי העצמי , חוסר אונים ,המחשבות והחרדות שציפינו שיהווה גורם מעיק ממנה לחשוב על הסוכר והאיזון . במחקר שלנו מצאנו כי   אצל מרביתן הסוכר ממשיך להיות מאוזן ,ואפילו ככל שמתרחקים מזמן היארעות סרטן שד , האישה נהיית מאוזנת יותר , וכעת נשאלות שאלות אחרות , מה מניע נשים אלו להיות יותר מאוזנות ?  ממחקר זה מתעוררת עוד שאלה האם המודעות  העצמית מתגברת והאישה מחליטה לקחת אחריות יותר גדולה על בריאותה?  או שהתמיכה הסובבת אותה גוברת ובתורה האישה מקפידה לקחת הטיפול וההיענות גוברת? או שהאישה  שהנשים בשלב זה  זוכות למעקב הדוק והן פוגשות הרופא המטפל בתדירות גבוהה יותר או  שמסגרות הטיפול השונות מעניקות  טיפול כוללני בין השאר איזון הסוכרת. 

19

בבליוגרפיה

1. WHO Consultation Group. Definition, diagnosis and   classification of diabetes mellitus and its complications, 2nd ed. Part 1: Diagnosis and  classification of diabetes mellitus WHO/NCD/NCS/99. Geneva: World Health Organization,1999:1-5

2.Harris MI, Eastman RC, Cowie CC, et al. Comparison of diabetes diagnostic categories in the U.S. population, according to 1997 American Diabetes Association and 1980-1985 World Health Organization diagnostic criteria. Diabetes Care, 1997;20:1859-1862.

3. Bucks A, Harman-Boham I, Veinstein H, et al. Guidelines for type 2 diabetes mellitus. Israel Diabetes Association. March 2005


4     .Bowker SL, Majumder SR, Veugelers P, et al. Increased cancer-related mortality for patients with type 2 diabetes who use sulfonylureas or insulin. Diabetes Care 2006;29:254-258

5 . Giovann E, Harlan DM, Archer MC, et al. Diabetes and Cancer: A consensus report. CA Cancer journal for clinicians 2010;60:207-221


6. Wideroff L, Gridley G, Mellemkjear L, et al. Cancer incidence in a population – based cohort of patients hospitalized with diabetes mellitus in Denmark. J National Cancer Inst 1997;89:1360-1365

20


7 .Inoun M, Lwasaki M, Otani T, et al. Diabetes mellitus and the risk of cancer: results from a large – scale population based cohort study in Japan. Arch Intern Med 2006;166:1871-1877.

8.Sjostrova L. Bariatric surgery and reduction in morbidity and mortality: Experience from the SOS study. Int J Obesity 2008;(Supple 7):93-97

9.Ferroni, P., Riondino, S., Buonomo, O., Palmirotta, R., Guadagni, F., & Roselli, M. (2015). Type 2 Diabetes and Breast Cancer: The Interplay between Impaired Glucose Metabolism and Oxidant Stress. Oxidative Medicine and Cellular Longevity, 2015, 183928. https://doi.org/10.1155/2015/183928

10.Talamini R, Franceschi S, Favero A, et al. Selected medical conditions and risk of breast cancer. Brit J Cancer 1997;75:1699-1703

11.Joung, K. H., Jeong, J. W., & Ku, B. J. (2015). The association between type 2 diabetes mellitus and women cancer: The epidemiological evidences and putative mechanisms. BioMed Research International, 2015, 11–20. https://doi.org/10.1155/2015/920618

12.Lega, I. C., Austin, P. C., Fischer, H. D., Fung, K., Krzyzanowska, M. K., Amir, E., & Lipscombe, L. L. (2018)

21

. The Impact of Diabetes on Breast Cancer Treatments and Outcomes: A Population-Based Study. Diabetes Care, 41(4),

755–761. https://doi.org/10.2337/dc17-2012

13. האגודה למלחמה בסרטןhttps://www.cancer.org.il

14. סרטן השד בנשים בישראל עדכון נתוני היארעות ותמותה, 2017 הרישום הלאומי לסרטן, המרכז הלאומי לבקרת מחלות, משרד הבריאות https://www.health.gov.il/PublicationsFiles/breast_cancer_SEPT2017.pdf

/

22


 [צאצד1]חסר המבוא

סיוע בעבודות אקדמיות
סיוע בעבודות סמינריון